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10 Stillförderung: politische Konzepte und Strategien

Published onJul 01, 2018
10 Stillförderung: politische Konzepte und Strategien
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10 Stillförderung: politische Konzepte und Strategien


Ashley M. Fox, PhD, MA

Zentrale Lerninhalte

  • Zentrale Punkte im politischen Diskurs über das Stillen

  • Die wichtigsten Frauenrechtsfragen für Mütter, die stillen möchten

  • Konzentration auf die Rechte des Kindes und mögliche negative Auswirkungen

  • Auswirkungen der Menschenrechtskampagne auf das Stillen

  • Maßnahmen auf politischer Ebene, die zur Stillförderung beitragen können

10.1. Einführung

Um die Hindernisse zu beurteilen, die einer breiteren Umsetzung von Stillförderungsstrategien auf internationaler Ebene entgegenstehen, widmet sich das vorliegende Kapitel der menschlichen Laktation aus politischer Sicht. Die wissenschaftliche Forschung belegt den Nutzen des frühzeitigen und längerfristigen Stillens für das Überleben des Säuglings, vor allem in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Pro-Kopf-Einkommen, sowie seinen nachhaltigen Nutzen über die gesamte Lebensdauer hinweg. UNICEF erklärt kühn: „Das Stillen rettet mehr Leben als jede andere Präventionsmaßnahme.“ Und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt, Säuglinge in den ersten 6 Lebensmonaten ausschließlich zu stillen. Trotz des mutmaßlichen gesundheitlichen Nutzens des Stillens unterscheiden sich die politischen Strategien zum Schutz und zur Förderung des Stillens international erheblich. Hinzu kommt, dass Aktivitäten zur Stillförderung mit einer Reihe von Hindernissen konfrontiert sind.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Literatur zu politischen Konzepten und Strategien zum Thema Stillen. Die in diesem Beitrag vertretene These lautet, dass politische Konzepte zur Stillförderung bislang nicht in größerem Maße umgesetzt worden sind, weil das Stillen historisch betrachtet in unterschiedliche Deutungsrahmen (Narrative) eingebettet und unterschiedlich stark umstritten war. Unter Rückgriff auf Stones Begriff der „Causal Stories” (kausalen Geschichten) geht dieses Kapitel von folgender Prämisse aus: Der Erfolg von Interessengruppen, die auf die Bedeutung des Stillens aufmerksam machen wollen, hängt davon ab, ob das Problem in angemessener Art und Weise dargestellt wird, ob die Gegenspieler (die „Bösen“) erfolgreich identifiziert werden und ob es gelingt, passende Lösungen für das Problem zu erarbeiten. Stone [1] erläutert es so:

„Bei der Beschreibung eines Problems geht es darum, Bilder zu erzeugen – Bilder, die im Wesentlichen Ursache, Schuld und Verantwortung benennen. Umstände, Schwierigkeiten oder Fragestellungen verfügen also nicht über immanente Eigenschaften, aufgrund derer man sie eher stärker oder eher weniger als Problem betrachtet bzw. näher darauf eingeht. Vielmehr werden sie von politischen AkteurInnen absichtlich so dargestellt, dass ihre Sichtweise Unterstützung findet. Zudem übernehmen politische AkteurInnen Kausalmodelle aus Wissenschaft oder Populärkultur oder anderen Quellen niemals unbedacht. Sie konstruieren Geschichten über Unheil und Schwierigkeiten, schreiben sie den Handlungen anderer Personen oder Organisationen zu und nehmen so für sich das Recht in Anspruch, die Regierung aufzufordern, dem Unheil Einhalt zu gebieten.“

In diesem Kapitel werden 3 zentrale kausale Geschichten erläutert, in denen das Stillen in verschiedenen Deutungsrahmen als Problem dargestellt wird. Jede dieser kausalen Geschichten führt das Problem auf andere Hauptursachen zurück, die unterschiedliche denkbare politische Lösungen implizieren. In diesen Geschichten wird das Problem aus der Perspektive der „Frauenrechte“, der „Kinderrechte” und der „globalen Menschenrechte” beleuchtet. Die Stillförderung wurde in mehreren miteinander konkurrierenden Deutungsrahmen (d. h. miteinander konkurrierenden Konzepten über die Natur des Problems) betrachtet, die das Thema in einigen Fällen deutlich vorangebracht und in anderen zu Konflikten geführt haben. Es ist wichtig, die unterschiedlichen Narrative zu verstehen. Zu wissen, wie man die Aufmerksamkeit auf ein Thema lenkt und welche Faktoren die Problemstellung provokativ und weniger attraktiv machen, kann Einfluss auf die Zugkraft des Themas auf Regierungsebene und den Erfolg von Maßnahmen zur Stillförderung haben.

Diese Narrative schreiben Schuld, Ursache und Verantwortung jeweils unterschiedlichen AkteurInnen (u. a. den sogenannten „Bösen“ Tab.10.1) zu. Wird das Stillen als Frage der Frauenrechte dargestellt, sind die Hauptstreitpunkte Geschlechterungleichheit, die patriarchale Kultur und der Umstand, dass die weibliche Brust und der weibliche Körper im westlichen Kulturkreis schambesetzt sind. BefürworterInnen des Stillens setzen auf arbeitspolitische Strategien und geschützte öffentliche Räume, damit der Stillvorgang als etwas Normales betrachtet und im erweiterten Sinne mit Geschlechtergleichheit und gleichberechtigter Teilhabe am gesellschaftlichen Leben verknüpft wird.

Tab. 10.1 Zusammenfassung der Merkmale von verschiedenen Deutungsmerkmalen für das Stillen.

(Bitte nach rechts scrollen, um den ganzen Inhalt zu lesen.)

Deutungs-rahmen

Die „Bösen“

Kausale Geschichte

Politische Lösungs-ansätze

Spannungs-felder / Zielkonflikte

Frauen-rechte

Patriarchale / puritanische / männlich dominierte Kultur

Mehr Frauen würden stillen, aber die männlich dominierte Unterneh-menskultur schränkt sie darin ein; Sexualisierung der weiblichen Brust; Stillen steht für die Wie-deraneignung des eigenen Körpers durch die Frau

Arbeits-politische Strategien (z. B. bezahlter Mutter-schaftsurlaub, flexible Arbeitszeiten, Pausen zum Abpumpen); Reform von Gesetzen gegen unsittliches Verhalten sowie Schaffung einer Unterstüt-zungskultur und still-förderlichen Umgebung; „Renormalisie-rung“ des Stillens

Frauen möchten u. U. nicht freinehmen, um zu stillen; das Stillen verfestigt die ge-schlechtsspezifische Aufteilung von Arbeit; geht davon aus, dass alle Frauen gleicher-maßen die Wahl haben

Kinder-rechte

Mütter, die nicht stillen

Frauen entscheiden sich der Einfachheit halber für die Arbeit und gegen das Stillen; Frauen unterschätzen möglicherweise ihre Fähigkeit zu stillen

Furchtappell-Ansatz, d. h. Frauen einschüchtern und zum Stillen drängen; wis-senschaftliche Thesen überbetonen; Stillen in Kranken-häusern fördern; den Zugang zu alternativen Fütterungs-methoden begrenzen

Das Wohlergehen des Kindes über das der Mutter stellen; Einsatz von Scham und Angst als Handlungs-motivation; schwache wissen-schaftliche Nachweise bezüglich der Vorteile des Stillens gegenüber Flaschennah-rung, basiert stärker auf ideologischen Über-zeugungen und kulturellen Annahmen als auf fundierter Evidenz

Globale Menschen-rechte

„Geldgierige“ multination-ale Produzenten industrieller Säug-lingsmilch-nahrung

Unter dem Vorwand, Frauen, die nicht stillen können, und deren Babys zu helfen, verkaufen geldgierige multinationale Konzerne ihre „todbringenden“ Produkte (Säug-lingsmilch-nahrung) an arglose Mütter. Sie sind unmittelbar verantwortlich für weltweit Millionen Todesfälle aufgrund der bedenklichen Fütterung von Muttermilch-ersatznahrung

Globale politische Verein-barungen (z. B. Internation-aler Kodex für die Vermarktung von Muttermilch-ersatz-produkten); Innocenti-Deklaration; Initiative Babyfreund-liches Krankenhaus

Ignoriert das zugrunde liegende Problem, dass sauberes Trinkwasser und sanitäre Anlagen fehlen, und stempelt stattdessen Produzenten von Säuglings-milchnah-rung als Sündenböcke ab; verschweigt die Realität, dass Frauen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Pro-Kopf-Einkommen auch mit Stillhinder-nissen konfrontiert sein können und die niedrigen Raten für aus-schließliches Stillen auch anderen Ursachen als Säuglings-milchnah-rung geschuldet sein können; ver-nachlässigt die Diskrepanz zwischen wohlha-benden Frauen in Städten (deren Risiko eher das des globalen Nordens ist) und armen, ungebildeten Frauen in ländlichen Gebieten; schafft einen Doppel-standard, d. h. das Risiko für Babys in Ländern mit hohem Pro-Kopf-Einkommen entspricht nicht dem für Babys in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Pro-Kopf-Einkommen

Wird das Stillen dagegen im Deutungsrahmen der Kinderrechte betrachtet, so gelten Mütter, die sich aus Gründen der Annehmlichkeit eher für die Berufstätigkeit oder das Füttern mit der Flasche entscheiden, als Hauptverantwortliche für niedrige Stillraten. Daher zielen die Bemühungen darauf ab, die Flaschenfütterung unbequemer und schwieriger zu gestalten, etwa durch eine Verschreibungspflicht für Säuglingsmilchnahrung und eine Beschränkung der Verkaufsstellen und Werbung für industriell hergestellte Säuglingsmilchnahrung.

Im Deutungsrahmen der globalen Menschenrechte werden Frauen aus der „Dritten Welt” aufgrund der verhältnismäßig höheren Stillraten als „gute Mütter” und gleichzeitig als „Opfer” geldgieriger multinationaler Konzerne dargestellt, die sich auf Kosten der Gesundheit und des Wohlergehens von Säuglingen bereichern wollen. Die politischen Strategien zur Stillförderung in diesem Kontext umfassen die Beschränkung des Zugangs zu Milchersatznahrung, die Einrichtung „babyfreundlicher” Krankenhäuser und die Entwicklung des Internationalen Kodexes für die Vermarktung von Muttermilchersatzprodukten. Bei Betrachtung des Problems in diesem Deutungsrahmen besteht jedoch die Gefahr, dass den Bedürfnissen von Frauen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Pro-Kopf-Einkommen nicht genug Aufmerksamkeit geschenkt wird. Für Frauen in diesen Regionen ist das Füttern von Muttermilchersatznahrung nicht bloß eine Frage der Annehmlichkeit oder der Selbstbestimmung. Angesichts extremer Armut kann es für ihre Babys eine Frage von Leben und Tod sein. Hier müssten Strategien zur Armutsbekämpfung und auf den jeweiligen sozialen Kontext abgestimmte stillfördernde Botschaften stärker im Vordergrund stehen.

In allen 3 Narrativen stellen die Konzerne als „die Bösen“, welche die Gewinnmaximierung über die Gesundheit und das Wohlergehen von Müttern und Kindern stellen, ein einfaches und bequemes Ziel dar. Aufgrund ihrer Vermarktung, Bewerbung und Verkaufsförderung von Säuglingsmilchnahrung sind sie ein willkommener Sündenbock. Die Identifizierung eines „Bösen“ kann außerdem über wichtige Unterschiede bezüglich der Problemdefinition und einer sinnvollen politischen Reaktion hinwegtäuschen, die zwischen Gruppierungen mit hohem und niedrigem Pro-Kopf-Einkommen bestehen.

Das vorliegende Kapitel setzt sich mit diesen 3 Deutungsrahmen – Frauenrechte, Kinderrechte und globale Menschenrechte – kritisch auseinander. Es vertritt die These, dass Interessengruppen für das Stillen eher einen Ansatz der „Schadensbegrenzung” verfolgen sollten. Der Nutzen des ausschließlichen Stillens sollte dabei gegen jene Herausforderungen des Stillens im Alltag abgewogen werden, die das Füttern mit der Flasche attraktiv und gelegentlich notwendig machen.

10.2. Die 3 Deutungsrahmen der Stillpolitik

10.2.1. Stillen als eine Frage der Frauenrechte

Wenn das Stillen im Deutungsrahmen der Frauenrechte betrachtet wird, so sind die Hauptstreitpunkte die Geschlechterungleichheit, die patriarchale Kultur und der Umstand, dass die weibliche Brust und der weibliche Körper im westlichen Kulturkreis schambesetzt sind. Radikalfeministische Denkansätze betrachten das Stillen als Mittel zur Wiederaneignung und Entsexualisierung der weiblichen Brust. Es steht für das Recht der Frau, über ihren Körper zu bestimmen (Attar, 1988, zitiert in Carter 1995 [2]). Van Esteriks Werk über das Stillen aus dem Jahr 1989 [3] schließt sich dieser Perspektive an. Mit Begriffen wie „Muttermacht“ verweist sie auf die Rückeroberung der natürlichen Weiblichkeit, derer Frauen zuvor beraubt wurden, als sich der kulturelle Kontext hin zu einer stärkeren Akzeptanz der Flaschenfütterung gegenüber dem Stillen verschoben hat. Zudem haben marxistisch ausgerichtete Feministinnen analysiert, wie die kapitalistische Entwicklung zu einer Kommerzialisierung von Muttermilcherzeugnissen und damit zu einer Entwertung von Naturprodukten wie Muttermilch geführt hat. Veränderte Produktionsformen haben im privaten Bereich zur Abwertung der unbezahlten häuslichen Arbeit von Frauen (einschließlich der Versorgung der Kinder und des Stillens) gegenüber der bezahlten Arbeit beigetragen. Damit ist das Stillen mit dem männlich dominierten Arbeitsplatzumfeld in Konflikt geraten, das sich durch eine geringe Arbeitszeitflexibilität auszeichnet und Frauen wenig Privatsphäre für das Abpumpen von Muttermilch bietet. Um am Arbeitsplatz akzeptiert und gleichberechtigt behandelt zu werden und die sinkenden Reallöhne der Männer zu kompensieren, werden Frauen zunehmend zwischen Erwerbsarbeit und familiären Anforderungen aufgerieben. Die Arbeitsplatzpolitik hat indes noch keine Antworten auf diese neue Realität gefunden [4].

Dieses Narrativ betrachtet die Stillpolitik als Ausdruck der weiblichen Selbstbestimmung und der Stillförderung. Eine solche Politik ist entscheidend dafür, dass Frauen über ihren Körper selbst bestimmen können. Milchersatzprodukte werden hier lediglich als „Illusion der Befreiung” betrachtet [5]. Für AktivistInnen, die sich für das Recht auf Stillen einsetzen (im Englischen auch als „Lactivists” bezeichnet), ist das Stillen eine Protestform gegen eine Kultur, die Flaschenfütterung als etwas Positives und Stillen als etwas Negatives betrachtet. Außerdem geht es um eine Wiederaneignung öffentlicher Räume, um diese stillfreundlicher zu gestalten [6]. Laut Hausman [7] sehen „laktivistische“ Feministinnen meist eine Kultur, die industriell hergestellte Säuglingsmilchnahrung fördert und mit einer Vielzahl von Stillhindernissen behaftet ist. Egal ob zu Hause, am Arbeitsplatz oder im öffentlichen Raum – das Recht von Frauen, ihr Kind zu stillen, werde missbilligt [8].

Laut diesem Narrativ sind außerdem Mütter, die über Säuglingsernährung bzw. das Stillen ihres Neugeborenen entscheiden, mit widersprüchlichen Botschaften konfrontiert. Einerseits erkennen sie den medizinischen Nutzen des Stillens und wollen ihr Kind nach Möglichkeit daran teilhaben lassen. Gleichzeitig finden sie in der Realität jedoch gesellschaftliche Strukturen vor, die ihnen das Stillen erschweren. Die Entscheidung zu stillen kann in diesem Deutungsrahmen daher als eine Form von Protest betrachtet werden, mit dem Ziel, den weiblichen Körper neu zu definieren und die Grenzen zwischen öffentlichem und privatem Raum neu abzustecken.

Solche Denkansätze werden zwar häufig von anderen Bewegungen abgegrenzt, die sich der natürlichen Geburt und einem „Zurück zur Natur” verschrieben haben, doch kann die Entscheidung für das Stillen auch als Ablehnung der Medikalisierung des Geburtsvorgangs gewertet werden [2]. Die Emanzipationsbewegung hat Frauen ermutigt, sich Wissen und Macht anzueignen und unnötige geburtshilfliche Maßnahmen abzulehnen. Der Widerstand von LaktivistInnen gegen das Füttern von Säuglingsmilchnahrung wird auch als Mittel betrachtet, eine unnötige Medikalisierung ihrer Säuglinge zu vermeiden und dadurch die weibliche Brust wieder ihrer „primären” physiologischen Funktion zuzuführen (im Gegensatz zu ihrer sekundären Funktion als Sexualobjekt) [2].

Das Narrativ „Stillen als Frauenrecht” verweist außerdem auf den Nutzen des Stillens nicht nur für den Säugling, sondern auch für die Mutter. Interessengruppen für das Stillen setzen eine Reihe von ihren Anliegen dienlichen Argumenten ein, um andere vom Nutzen des Stillens für Mutter und Kind zu überzeugen. Hierzu zählen u. a. Gewichtsverlust, eine schnellere postpartale Regeneration durch Gebärmutterkontraktionen, Kosteneffzienz, Förderung des Bondings sowie eine mögliche Senkung des Risikos für Brust- und Gebärmutterhalskrebs (siehe z. B. Beschreibung der günstigen Auswirkungen des Stillens auf die Mutter auf WebMD: http://www.webmd.com/parenting/baby/nursing-basics). In manchen Kreisen wird das Stillen auch als eine Form des Aktivismus gegen eine kapitalistische Kultur der Bequemlichkeit dargestellt, in der die Flaschenfütterung dominiert. Kurzum steht das Stillen in diesem Deutungsrahmen in Einklang mit der Selbstbestimmung der Frau und ist geeignet, diese zu steigern und zu fördern.

Das Frauenrechtsnarrativ sieht seine „Gegenspieler“ in einer männlich dominierten, patriarchalen Kultur, in der die weibliche Brust sexualisiert wird, und in unzureichenden staatlichen Maßnahmen zur Förderung und Normalisierung des Stillens. Die kausale Geschichte führt die sinkenden Stillraten zurück auf wirkungsvolle Marketingkampagnen, auf Arbeitsplatznormen, die stillenden Müttern wenig Raum geben, und auf die kulturelle Ambivalenz in Bezug auf den Körper der Mutter [7]. In diesem Deutungsrahmen wird die Verantwortung bei der Regierung verortet. Diese trägt zum Versagen staatlicher Stellen bei der Durchsetzung von Recht und Gesetz bei, etwa im Hinblick auf Auflagen für ArbeitgeberInnen, Mutterschaftsurlaub zu gewähren und einen geschützten Raum für das Abpumpen von Muttermilch zur Verfügung zu stellen, oder auf die Reform von Gesetzen zum Schutz der öffentlichen Sittlichkeit, um Bereiche für stillende Frauen zu schaffen.

Bisherige Lösungsansätze konzentrieren sich daher vor allem auf die Schaffung stillfreundlicher öffentlicher Räume, auf die Ermöglichung des Abpumpens von Muttermilch am Arbeitsplatz, auf bezahlten Mutterschaftsurlaub und auf Subventionen für Milchpumpen. Alle diese Lösungen sollen dazu dienen, die Rechte und Selbstbestimmung der Frau zu stärken und ein Umfeld zu schaffen, das über Gleichberechtigung hinausgeht und der „Stillkompetenz“ von Frauen Rechnung trägt [9]. Cook (2015) spricht sich gegen ein „Recht zu stillen“ aus. Ihrer Ansicht nach ist ein Rechtsanspruch allein möglicherweise nicht ausreichend, um einer negativen kulturellen Einstellung zum Stillen entgegenzuwirken. Es fehle das Verständnis für die gelebte Erfahrung stillender Mütter. Stattdessen votiert sie für einen liberalen Fähigkeitenansatz (Capabilities Approach), wie ihn Martha Nussbaum in ihrem Werk vertritt.

10.2.2. Stillen als eine Frage der Kinderrechte

Ein 2. Narrativ zum Thema Stillen stellt den Säugling in den Mittelpunkt. Dieser Deutungsrahmen wird häufig von medizinischen Fachkreisen und Organisationen wie UNICEF verwendet, die sich für die Verbesserung der Kindergesundheit einsetzen. Dabei wird der gesundheitliche Nutzen des Stillens für Säuglinge und Kinder im Hinblick auf ihr gesamtes späteres Leben hervorgehoben. Politische AkteurInnen, die mit diesem Rahmen arbeiten, stützen sich bei ihrer Argumentation für das Stillen auf die einschlägige Literatur und zitieren die dort dargestellten gesundheitlichen Vorteile des Stillens im Vergleich zur Flaschenfütterung. Hierzu zählen die Prävention von Dermatitis, Allergien, plötzlichem Kindstod (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS), Atemwegserkrankungen, Mangelernährung, Koliken, Ekzemen, Morbus Crohn und Asthma sowie die allgemeine Stärkung des Immunsystems (und damit z. B. die Reduktion von Ohrinfektionen). Gestillte Kinder weisen, so wird behauptet, eine höhere Intelligenz auf als Flaschenkinder. Zudem könnten ausschließlich gestillte Säuglinge zukünftig von einer niedrigeren Adipositas- und Diabetesrate profitieren. Diese gesundheitsbezogenen Aussagen finden sich in verschiedenen offiziellen Dokumenten über das Stillen, u. a. in: UNICEF (2011a, 2011b) [23], [24]; UK NHS (2011a, 2011b) [25], [26]; Stockholm Health Care Guide (2011a, 2011b) [27], [11]; La Leche League (2006) [28]. Diese werden durch eine Reihe kritischer Arbeiten eingehend hinterfragt, auf die im weiteren Verlauf dieses Kapitels noch eingegangen wird.

Belege für die Überlegenheit der Muttermilch gegenüber dem Füttern mit der Flasche stützen sich auch auf das „Naturalisieren” des Stillens. Laut den VerfechterInnen des Kinderrechtsnarrativs erfüllt das Stillen den von der Natur vorgesehenen Zweck der weiblichen Brust: Über sie wird der Säugling mit der perfekten Nahrung versorgt, die „der Brust bei Bedarf entströmt und sich den Bedürfnissen von Mutter und Kind immer wieder exakt anpasst“ [10]. Hingegen lehnen die BefürworterInnen des Kinderrechtsnarrativs „künstliche“ Flaschennahrung als unnatürlich ab, damit „verabreicht man dem Kind eine industriell hergestellte Flüssigkeit durch ein Stück Gummi“ [10].

Der in der biomedizinischen Literatur genannte Nutzen des Stillens für das Kind hat die offizielle staatliche Politik auf nationaler und globaler Ebene beeinflusst. Die WHO und UNICEF befürworten das Stillen und erklären, dass das ausschließliche Stillen über einen Zeitraum von 6 Monaten die optimale Art der Säuglingsernährung darstelle und dass Säuglinge danach bis zum Alter von 2 Jahren oder darüber hinaus zusätzlich zum fortgesetzten Stillen Beikost erhalten sollten (siehe WHO-Website zum ausschließlichen Stillen [englischsprachig]: http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/). Um Mütter in die Lage zu versetzen, dieses Ziel zu erreichen, empfehlen WHO und UNICEF darüber hinaus das Stillen nach Bedarf – d. h. so oft, wie es das Baby verlangt, tagsüber und nachts – und den Verzicht auf Flaschen, Flaschensauger oder Schnuller. In den USA und Großbritannien wird mit dem Slogan „Breast is Best“ („Die Brust ist das Beste“) für das Stillen geworben. Die offizielle politische Agenda in Schweden sieht das Stillen als die beste Option für Babys an, und auf Säuglingsmilchnahrung sollte nur bei Problemen zurückgegriffen werden [11]. In den Niederlanden muss auf den Verpackungen von Säuglingsmilchnahrung der Hinweis „Stillen ist das Beste für Ihr Kind“ zu finden sein [12].

Bei diesem Narrativ werden die Bedürfnisse und Sachzwänge der Mutter denjenigen des Kindes untergeordnet. Die Stillraten sind gesunken, weil Frauen die Mutter-Kind-Dyade zugunsten von Bequemlichkeit, Berufstätigkeit oder „Ordnung im Haushalt” vernachlässigt haben. So finden sich in den frühen Publikationen der La Leche Liga, einer im Jahr 1956 in den USA gegründeten gemeinnützigen Organisation zur Förderung des Stillens, eine Vielzahl von Empfehlungen dahingehend, dass Ordnung im Haushalt weniger wichtig ist als die Erfüllung der kindlichen Bedürfnisse. Law verweist auf einen Autoaufkleber in der Region Chicago mit der Botschaft „Erschwingliche Gesundheitsversorgung beginnt mit dem Stillen“ [13]. Der Slogan impliziert, dass die Entscheidung einer Frau für das Stillen Auswirkungen hat, die weit über die Gesundheit ihres eigenen Kindes hinausgehen, und macht im weiteren Sinne Mütter, die nicht stillen, für weitreichende gesellschaftliche Probleme verantwortlich, u. a. Kostensteigerungen im Gesundheitswesen. In diesem Deutungsrahmen wird aus der individuellen Entscheidung einer Mutter für das Stillen eine Bürgerinnenpflicht. Die einzelne Frau ist damit nicht nur für die Gesundheit ihres eigenen Babys verantwortlich, sondern auch für die Gesundheit der nächsten Generation [14].

Lösungsansätze, die das Thema Stillen als Frage der Kinderrechte angehen, umfassen Strategien, die den Rechten des Kindes Vorrang einräumen. Hierzu zählen Gesetze, die Schnuller sowie die Bewerbung und den Verkauf von Milchersatznahrung verbieten, und Anreizsysteme für die Einrichtung babyfreundlicher Krankenhäuser. Es wird sogar darüber diskutiert, ob das Stillen als ein Grundrecht des Kindes zu betrachten ist, was wiederum zu einer Sanktionierung von Müttern führen könnte, die nicht stillen [2]. Der folgende Beitrag im Wall Street Journal von Erica Jong (2010) drückt es so aus: „Auch wenn wir nicht unmittelbar vor einem Stillzwang stehen, ist es durchaus vorstellbar, dass die in bissigen Kommentaren gern beschworene ‚Ernährungspolizei‘ als Sinnbild eines übergriffigen Staates zur Realität werden könnte. Schließlich ist es bequem, Mütter zu Sündenböcken zu machen“ (zitiert in Hausman 2013 [7]). Die sich laufend ändernden Empfehlungen, was stillende Frauen essen und trinken sollten und was nicht, sowie Kritik an anderen Verhaltensweisen (wie etwa dem Haarefärben), sind weitere Beispiele dafür, wie Kontrolle und Verantwortung auf den Schultern von Müttern abgeladen werden und der Fokus auf die Konsequenz des mütterlichen Handelns für den Säugling gelegt wird, wenn man das Stillen als eine Frage der Kinderrechte betrachtet.

Insofern können das Kinderrechtsnarrativ und die damit verbundene Kinderschutzpolitik mit der Förderung der weiblichen Selbstbestimmung in Konflikt stehen. Denn eine solche Kinderschutzpolitik kann Unannehmlichkeiten für berufstätige Mütter mit sich bringen und der gleichberechtigten Teilhabe von Frauen am gesellschaftlichen Leben entgegenstehen. Hinzu kommt, dass in diesem politischen Narrativ der Fokus vorwiegend auf Müttern als den zentralen „Akteurinnen/Bösen“ liegt und dadurch das Problem tendenziell auf die individuelle Ebene verlagert wird. Dies lenkt von den grundlegenden Strukturen ab, die zu sinkenden Stillraten führen.

10.2.3. Stillen als eine Frage der globalen sozialen Gerechtigkeit

Der dritte Deutungsrahmen des Problems stellt den Einfluss der Flaschennahrung auf die Säuglingssterblichkeit in Ländern mit niedrigem und mittlerem Pro-Kopf-Einkommen in den Mittelpunkt. In diesem Rahmen wird die Schuld der globalen Säuglingsmilchnahrungsindustrie zugeschrieben, exemplarisch verkörpert durch den Schweizer Konzern Nestlé, der Ziel eines weltweiten Boykotts war. Nachdem die Märkte in den entwickelten Ländern nach dem 2. Weltkrieg gesättigt waren, begannen die Produzenten von Säuglingsmilchnahrung mit der Erschließung von neuen Märkten in Entwicklungsländern, um ihre Gewinne zu steigern. Dort sollte die Flaschenfütterung von Säuglingen ebenfalls zur Regel werden [10].

Um dieser neuen Zielgruppe ihre Produkte zu verkaufen, bedienten sich die Produzenten von Säuglingsmilchnahrung einer kolonial geprägten Bildsprache. Flaschennahrung wurde als „modern“, das Stillen hingegen als „primitiv“ und mit der bäuerlichen Lebensweise verbunden dargestellt [10]. Neben Direktwerbung wurden die Botschaften über das Radio verbreitet, um auch Menschen zu erreichen, die nicht lesen und schreiben konnten. ÄrztInnen und Krankenhäuser wurden mit Gratisproben und Geschenken geradezu bombardiert. Darüber hinaus setzten die Prozduzenten von Säuglingsmilchnahrung sogenannte „Milchschwestern“ ein, d. h. speziell geschulte Krankenschwestern, die im Auftrag der Produzenten Mütter von Neugeborenen im Krankenhaus besuchten, um ihnen Säuglingsmilchnahrung zu verkaufen. Indem medizinische Expertise mit Flaschennahrung verknüpft wurde, trug diese Praxis weiter zur „Medikalisierung von Säuglingsmilchnahrung” bei und förderte die Vorstellung, diese sei für das Kind gesünder als Muttermilch. Der Einsatz von Säuglingsmilchnahrung bei Neugeborenen mit einem niedrigen Geburtsgewicht, die zu schwach zum Saugen sind, verstärkte das Konzept von industriell hergestellter Säuglingsmilchnahrung als eine Art Arzneimittel noch weiter.

Kurz nachdem die Verkaufszahlen für Säuglingsmilchnahrung zu steigen begannen, trat in vielen Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen eine neue „Krankheit“ auf, die sogenannte „Flaschenkinderkrankheit“. Diese war durch plötzlich auftretende Durchfälle in Verbindung mit Austrocknung und Mangelernährung gekennzeichnet und resultierte aus der Belastung von Nahrungsmitteln mit Krankheitserregern aufgrund von verunreinigtem Trinkwasser und schlechten Hygieneverhältnissen. Die Kindersterblichkeitsrate war in den Entwicklungsländern, hauptsächlich aus den oben genannten Gründen, ohnehin bereits hoch. Mit der zunehmenden Fütterung von Muttermilchersatznahrung ging die Praxis des Stillens zurück, die zahlreiche Neugeborene vor Krankheitserregern geschützt hatte.

In den 1970er Jahren zeigten sich medizinische Fachkreise auf der ganzen Welt, ÄrztInnen in den Entwicklungsländern eingeschlossen, angesichts dieser Vermarktungspraktiken zunehmend alarmiert. Hieraus entstand schließlich eine der erfolgreichsten globalen sozialen Bewegungen aller Zeiten, die sich gegen die Praktiken von Produzenten industrieller Säuglingsmilchnahrung richtete. Diese gesellschaftliche Bewegung wurde im Jahr 1977 von der US-amerikanischen Infant Formula Action Coalition (INFACT) ins Leben gerufen. Ihre zentrale Taktik bestand darin, die Praktiken von Produzenten industrieller Säuglingsmilchnahrung publik zu machen und deren Handeln in unmissverständlichen Worten als vorsätzlichen Mord zu bezeichnen. Vor allem Nestlé wurde zur Zielscheibe der weltweiten Kampagne, die kein Blatt vor den Mund nahm. Eine Dokumentation mit dem schlichten Titel „The Baby Killer” (Erstveröffentlichung 1974, übersetzt in mehrere Sprachen) deckte den Zusammenhang zwischen den Produkten der Produzenten industrieller Säuglingsmilchnahrung und Todesfällen bei Säuglingen auf. Eine Gruppe von Schweizer AktivistInnen versah die Dokumentation mit dem noch deutlicheren Titel „Nestlé tötet Babys” [10]. Der Erfolg der Kampagne lässt sich zumindest zum Teil auf die einfache Identifizierung eines konkreten Schuldigen – die Säuglingsmilchnahrungsindustrie – und die offensichtliche Verbindung zwischen ihrer Marketingpraxis und einem verwerflichen Fehlverhalten (nämlich dem vorsätzlichen Mord an Babys) zurückführen.

Die weltweite Kampagne gegen Produzenten von Säuglingsmilchnahrung und deren Vermarktungsmethoden gipfelte in der Annahme des Internationalen Kodexes für die Vermarktung von Muttermilchersatzprodukten, der von der Weltgesundheitsversammlung im Jahr 1981 genehmigt wurde. Im Jahr 1990 wurde der Kodex durch die Innocenti-Deklaration untermauert (s. Exkurs). Der Kodex stellte die politische Antwort der internationalen Gemeinschaft auf die Marketingpraktiken der Produzenten von Säuglingsmilchnahrung in den Entwicklungsländern dar. Er enthält mehrere Empfehlungen, u. a. die Anweisung an Fachpersonal im Gesundheitswesen, das Stillen zu fördern. Der Kodex benennt klar und deutlich die Gefahren, die mit der Fütterung von Säuglingsmilchnahrung einhergehen. Er untersagt die Verteilung von Gratisproben an frisch gebackene Mütter und aggressive Marketingstrategien, wie etwa den Einsatz von „Milchschwestern”. Zudem untersagt der Kodex VerkaufsmitarbeiterInnen von Produzenten industrieller Säuglingsmilchnahrung, Mütter von Neugeborenen in der Versorgung von Säuglingen anzuleiten. Mehrere Länder machten sich unverzüglich daran, die Bestimmungen des Kodexes umzusetzen. Produzenten von Säuglingsmilchnahrung gerieten unter erheblichen Druck, die internationalen Standards einzuhalten.

Exkurs

Die Innocenti-Deklaration

Die Innocenti-Deklaration, die im Jahr 1990 von der WHO und UNICEF verfasst wurde, greift die Empfehlung der WHO zur Stilldauer auf und fordert die Mitgliedsstaaten dazu auf, eine „Stillkultur“ anstatt einer „Kultur der Flaschenfütterung” zu fördern. Die Erklärung spricht sich für die Einsetzung nationaler Kommissionen in den Mitgliedsstaaten aus, in denen die staatlichen Stellen ihre Anstrengungen zur Förderung des Stillens koordinieren. Darüber hinaus werden die Mitgliedsstaaten ersucht, den Internationalen Kodex für die Vermarktung von Muttermilchersatzprodukten vollständig umzusetzen, das Recht auf Stillen gesetzlich zu verankern, Daten zu erheben und die Entwicklung landesweiter Stilltrends zu beobachten. Zudem sollen sie die Initiative Babyfreundliches Krankenhaus unterstützen. Die Initiative Babyfreundliches Krankenhaus wurde im Jahr 1991 von UNICEF und der WHO ins Leben gerufen und schreibt 10 Schritte vor, nach deren Umsetzung Krankenhäuser offiziell als „babyfreundlich” ausgezeichnet werden können. Diese Schritte beinhalten u. a., Frauen einen Stillbeginn innerhalb der ersten 30 Minuten nach der Entbindung zu ermöglichen, ein frühes „Rooming in”, Babys nicht mit Säuglingsmilchnahrung oder Wasser zu füttern, keine Schnuller einzusetzen und MitarbeiterInnen in der Unterstützung stillender Mütter zu schulen. Laut UNICEF wurden seit 1991 rund 15,000 Krankenhäuser in 134 Ländern als babyfreundlich zertifiziert.

Die „Bösen“ in diesem Narrativ der globalen sozialen Gerechtigkeit sind eindeutig mächtige multinationale Konzerne, die ihre Produkte aus ökonomischen Motiven den arglosen, einkommensschwachen Müttern in ressourcenarmen Regionen aufdrängen. Damit wiederum geht es um die übergeordneten Themen der Unternehmensethik und die Geschichte der Ungleichheit zwischen dem globalen Norden (wo Muttermilchersatzprodukte zwar nicht ideal, aber auch nicht tödlich sind) und dem globalen Süden, wo die Quelle der Säuglingsernährung eine Frage von Leben oder Tod ist. In Anbetracht der ungleichen Voraussetzungen für Mütter im globalen Norden bzw. Süden, kann die politische Auseinandersetzung mit den Problemstellungen dieses Deutungsrahmens in Entwicklungs- und entwickelten Ländern unterschiedlich sein. Politische Strategien in Entwicklungsländern könnten internationale Richtlinien für multinationale Konzerne und deren Aktivitäten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Pro-Kopf-Einkommen umfassen. Sie könnten die Frage in den Mittelpunkt stellen, inwieweit extreme Armut die Debatte Muttermilch vs. Flaschennahrung deutlich verschärft.

Das HI-Virus hat die Stillpolitik in Ländern mit niedrigem und mittlerem Pro-Kopf-Einkommen zusätzlich kompliziert. Zielkonflikte von Interessengruppen im Bereich HIV einerseits und Kindergesundheit andererseits, haben zu unterschiedlichen Standards für Frauen in ressourcenarmen Regionen geführt. Als die HIV-Infektion zu Beginn der 2000er Jahre zu einer großen weltweiten Epidemie wurde, kam es zu Spannungen zwischen 2 Interessengruppen: So rieten AktivistInnen und ÄrztInnen aus der HIV-Community HIV-positiven Frauen vom Stillen ab, während FürsprecherInnen der Kindergesundheit trotz des geringfügigen Risikos einer HIV-Übertragung ein ausschließliches Stillen empfahlen [15]. Bei zahlreichen HIV-positiven Frauen wird die Infektion erst nach einem HIV-Routinetest während der Entbindung diagnostiziert. Die Verbreitung von Maßnahmen zur Prävention einer Virusübertragung von der Mutter auf das Kind unter der Geburt ging in manchen Ländern, in denen das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS) weit verbreitet ist, mit der Empfehlung einher, dass Mütter ihren Säuglingen Säuglingsmilchnahrung geben sollten, anstatt zu stillen. Anfang der 2000er Jahre entwickelte UNICEF ein Programm zur Verteilung von kostenloser Säuglingsmilchnahrung in Ländern mit hohen AIDS-Raten [15].

Letztlich war sich die wissenschaftliche Fachwelt jedoch einig, dass in Regionen mit unzureichender sanitärer Versorgung die erheblichen Risiken des nicht ausschließlichen Stillens im Hinblick auf die Säuglingssterblichkeit das eher moderate Risiko einer HIV-Übertragung überwogen. Die Leitlinien von WHO, UNICEF und UNAIDS lieferten einen sinnvollen Rahmen, innerhalb dessen Mütter entsprechend ihren sozioökonomischen Lebensbedingungen über die Ernährung ihres Säuglings entscheiden konnten. Das Füttern von Säuglingsmilchnahrung wurde HIV-infizierten Frauen nur dann empfohlen, wenn diese Praxis „kulturell akzeptabel” war (d.h. nicht zur Stigmatisierung in Bezug auf den HIV-Status führte) und eine hygienische Zubereitung von Milchersatznahrung möglich war. In den Leitlinien wurde allerdings empfohlen, dass HIV-infizierte Frauen in den ersten Monaten ausschließlich stillen sollten, wenn das Füttern von Säuglingsmilchnahrung nicht „akzeptabel, durchführbar, erschwinglich, nachhaltig und sicher” war. Diese Empfehlung beruhte auf Belegen aus randomisierten Studien, denen zufolge durch eine Förderung des ausschließlichen Stillens schätzungsweise 13% der aktuellen Todesfälle bei Kindern vermeidbar wären, während sich durch die Gabe von Nevirapin und Muttermilchersatznahrung lediglich 2% der aktuellen Todesfälle bei Kindern weltweit verhindern ließen [16]. UNICEF beendete schließlich das Programm zur Verteilung von kostenloser Säuglingsmilchnahrung. Bis dahin wurden die Bemühungen zur Stillförderung in stark von HIV betroffenen Ländern jedoch erheblich behindert [15]. VertreterInnen aus Entwicklungsländern äußerten Bedenken, ob es tatsächlich 2 verschiedene politische Strategien geben sollte – eine für entwickelte Länder und eine andere für Regionen mit einem Mangel an sauberem Trinkwasser für die Zubereitung von Säuglingsmilchnahrung – und ob eine HIV-Übertragungsrate von 2% vertretbar sei.

Diese Ereignisse sind in einem weiteren Sinne von Bedeutung, da sie Fragen zur Größenordnung des Risikos aufwerfen, das jeweils mit niedrigen Raten für ausschließliches Stillen auf der nördlichen bzw. auf der südlichen Halbkugel einhergeht. In entwickelten Ländern ist das Stillen weitgehend ein Luxus für Frauen, die über entsprechende finanzielle Mittel verfügen und es sich leisten können, nicht arbeiten zu gehen. Das Füttern mit der Flasche findet sich dagegen vermehrt in Gruppierungen mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen. Darüber hinaus ist die Entscheidung für Flaschennahrung in den entwickelten Ländern, auch wenn sie keinesfalls ideal ist, nicht mit tödlichen Konsequenzen verbunden. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Pro-Kopf-Einkommen hingegen, in denen die meisten Haushalte keinen ausreichenden Zugang zu sauberem Trinkwasser und sanitären Anlagen haben, kann das ausschließliche Stillen buchstäblich über Leben oder Tod entscheiden. Laut Schätzungen von UNICEF ist das Sterberisiko im Kindesalter bei Babys, die mit der Flasche gefüttert werden, bis zu 25-mal so hoch wie bei Säuglingen, die in den ersten 6 Lebensmonaten ausschließlich gestillt werden (UNICEF 1990, zitiert in Carter 1995 [2]). Die Belege für die weniger schwerwiegenden Erkrankungen, die in industrialisierten Ländern mit der Flaschenfütterung verbunden sind (wie oben erörtert), werden allzu leicht in einem Atemzug mit den düsteren Statistiken in Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen genannt. Wenn diese beiden extrem unterschiedlichen Stillsituationen auf die gleiche Ebene gestellt werden, so erscheint die erhebliche Diskrepanz zwischen der jeweiligen Größenordnung des Risikos in diesen beiden Umfeldern geringer.

Dies relativiert global betrachtet die Größenordnung des Risikos, das mit dem nicht ausschließlichen Stillen einhergeht, und verdeutlicht die möglicherweise verzerrte Risikobewertung in spätindustriellen „Risikogesellschaften”. In spätindustriellen Risikogesellschaften werden laufend Daten generiert, die Risikobewertungen stützen oder revidieren. So entsteht eine „Kultur der Angst”. Wolf beschreibt es so [8]: „Menschen werden täglich mit Ratschlägen bombardiert, wie sie das Risiko aller erdenklichen Vorkommnisse senken können – von einer Krebserkrankung bis zu einer Entführung.“ Die Tatsache, dass Flaschennahrung der Gesundheit eines Säuglings womöglich weniger schaden könnte als das Leben in einer schadstoffbelasteten urbanen Umgebung in einem Land mit hohem Pro-Kopf-Einkommen, verdeutlicht die erfolgreiche Risikodarstellung in Kampagnen zur Stillförderung. Sie erzeugen eher Angst, als dass sie eine rationale Nutzen-Risiko-Bewertung vornehmen [8].

Darüber hinaus haben UmweltaktivistInnen auf die potenzielle Schadstoffbelastung der Muttermilch aufmerksam gemacht, die Säuglinge theoretisch einem höheren Risiko aussetzen könnte als Säuglingsmilchnahrung [17]. Dass die Größenordnung des Risikos in unterschiedlichen Situationen durchaus unterschiedlich gewichtet sein kann, wird in Diskussionen über das Stillen nur selten mit einkalkuliert bzw. thematisiert.

Ungeachtet der Tatsache, dass das mit Flaschenernährung verbundene Risiko in Ländern mit hohem und niedrigem Pro-Kopf-Einkommen unterschiedlich hoch ist, weisen einige WissenschaftlerInnen darauf hin, dass die politische Linie in Bezug auf das Stillen sowohl in entwickelten als auch in Entwicklungsländern nicht klar definiert ist. Beispielsweise spricht sich Van Esterik dafür aus, in entwickelten und Entwicklungsländern dasselbe Bewertungsschema anzuwenden, um zu analysieren, inwieweit „Entscheidungen” von Müttern im Kontext historischer Ereignisse betrachtet werden müssen, die die Rahmenbedingungen von Mutterschaft für alle Frauen verändert haben [3]. Eine Betonung der Einzigartigkeit des Problems in Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen rückt darüber hinaus jene Stillhindernisse in den Hintergrund, mit denen Frauen auf der Nord- und der Südhalbkugel gleichermaßen konfrontiert sind, wie etwa Berufstätigkeit und Stillen zu vereinbaren. Das Bild von Frauen in der „Dritten Welt”, die ans Haus gebunden sind und reichlich Zeit zum Stillen haben, widerspricht wissenschaftlichen Erkenntnissen. Studien zeigen, dass Frauen in verschiedenen Entwicklungsländern einer informellen und formellen Arbeit nachgehen, sowohl im Haus als auch außerhalb. Des Weiteren geht man pauschal davon aus, dass alle Frauen in Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen unter schlechten sanitären Bedingungen leben. Tatsächlich aber ist die Bandbreite der Erfahrungen und sozialen Bedingungen der Frauen extrem groß (d. h. nicht alle Frauen in armen Ländern sind von Armut betroffen). Nach Van Esteriks Vorschlag sollten Interessengruppen für das Stillen 4 Aspekte prüfen, welche die Paradigmen der Säuglingsernährung in jedem beliebigen nationalen oder lokalen Kontext beeinflussen: Armut, Selbstbestimmung der Frau, Medikalisierung der Säuglingsernährung und die Vereinheitlichung (Commoditisierung) von Nahrungsmitteln [3].

Insgesamt ist die Betrachtung der Stillfrage im Rahmen der globalen Menschenrechte vielleicht die bislang erfolgreichste Kampagne zur Stillförderung. Sie verdeutlicht im weiteren Sinne exemplarisch, wie eine überzeugende kausale Geschichte dazu führen kann, dass ein Thema politisch aufgegriffen und in Maßnahmen umgesetzt wird. Der Erfolg der Kampagne ist vor allem auf die eindeutige Identifizierung eines extrem bösen Schuldigen (die profitgierige Säuglingsmilchnahrungsindustrie) zurückzuführen, der in Anbetracht seiner Opfer (unschuldige, wehrlose Säuglinge) leicht zu verachten ist. Die Rechnung ging auf und es folgten politische Reformen. Allerdings besteht die Gefahr, dass das Narrativ des „bösen Konzerns“ die komplexen Faktoren zu stark vereinfacht, die Frauen sowohl in entwickelten als auch in Entwicklungsländern auf Flaschennahrung zurückgreifen lassen.

10.3. Kritik der 3 Deutungsrahmen und ihre Spannungsfelder

Jedes der 3 Narrative – Frauenrechte, Kinderrechte und globale Menschenrechte – hat eine überzeugende kausale Geschichte zu bieten, um auf nationaler und internationaler Ebene stillpolitische Maßnahmen voranzubringen. Diese Deutungsrahmen (und ihre politischen VerfechterInnen) stehen jedoch gelegentlich auch in einem unproduktiven Konflikt miteinander. Dies belegt eine von UNICEF durchgeführte aktuelle Analyse der weltweiten Bemühungen zur Stillförderung [18]. Eine fehlende Geschlossenheit im Sinne einer gemeinsamen Agenda und Vision für Veränderungen behindert laut dieser Analyse die FürsprecherInnen des Stillens in ihren Bemühungen, Einfluss auf politische EntscheidungsträgerInnen zu nehmen und Ressourcen zu mobilisieren. Der folgende Abschnitt befasst sich mit verschiedenen Spannungsfeldern (Konflikten) in den oben dargestellten 3 Narrativen zum Problem der niedrigen Stillraten.

10.3.1. Spannungsfeld 1: Zielkonflikte zwischen dem Mutter- und Kinderrechtsnarrativ

Die Literatur, in der das Stillen befürwortet wird, ist bei der Empfehlung von „mutterzentrierten“ Strategien äußerst zurückhaltend (siehe Website Alive and Thrive: http://aliveandthrive.org/). In Kampagnen zur Stillförderung wurde jedoch zuweilen erheblicher gesellschaftlicher Druck auf Frauen ausgeübt, die ihr Baby mit der Flasche füttern – mit dem Ziel, dass Flaschennahrung nicht mehr als normal angesehen wird. Hierzu wurden der Zugang zu industriell hergestellter Säuglingsmilchnahrung erschwert, Schnuller verboten und kategorisch das Motto „Breast is Best” proklamiert. Taylor & Wallace argumentieren, dass, auch wenn Studien häufig mütterliche Schuldgefühle in den Mittelpunkt stellen, Frauen bei ihrer Entscheidung zugunsten des Stillens gegenüber der Flaschennahrung mitunter viel eher das Gefühl haben, am Pranger zu stehen [19]. Den AutorInnen zufolge sollten sich Frauen jedoch für keine der beiden Entscheidungen schämen müssen. VerfechterInnen des Frauenrechtsnarrativs empfehlen darüber hinaus, Kampagnen zur Stillförderung sollten die Selbstbestimmung von Frauen vorantreiben und objektiv über Risiken und Nutzen informieren [20]. Dies sei besser, als ständig wissenschaftliche Belege dafür zu zitieren, dass Muttermilch die optimale Säuglingsernährung darstelle, insbesondere, weil die entsprechende Evidenz in den entwickelten Ländern von zweifelhafter Qualität sei [8], [14].

Bemühungen, das Stillen zu normalisieren, mögen keinen großen Schaden anrichten. Zahlreiche Beiträge in der kritischen Literatur über politische Aspekte des Stillens weisen jedoch darauf hin, auf welche vielfältige Art und Weise das Kinderrechtsnarrativ den Nutzen des Stillens für den Säugling überbetont, diesen aber kaum gegen die Bedürfnisse der Mutter abwägt. Diese Beiträge erkennen an, dass oftmals ein Zielkonflikt zwischen dem Wohl der Mutter und dem Wohl des Kindes besteht (d. h. was dem einen recht ist, ist dem anderen nicht immer billig).

Dieser Konflikt tritt besonders deutlich in der vom US Department of Health and Human Services finanzierten National Breastfeeding Awareness Campaign (NBAC) zutage. In der Kampagne wurde davor gewarnt, dass Frauen, die nicht stillen, ihr Baby der Gefahr von verschiedenen Gesundheitsproblemen aussetzen. Nicht zu stillen wurde mit einer Reihe riskanter Verhaltensweisen gleichgesetzt, wie etwa Baumstammrollen und Rodeoreiten auf einem mechanischen Stier im schwangeren Zustand. Diese an Mütter gerichtete Sozialmarketingkampagne vermittelte Angst- und Schuldbotschaften und löste damit eine Welle von Kontroversen und negativem Feedback aus [8], [21]. In dieser extremen Ausprägung macht das Kinderrechtsnarrativ Frauen zum Sündenbock und spielt die erheblichen strukturellen und sozialen Herausforderungen herunter, mit denen Frauen konfrontiert sind, wenn es um ihre Voraussetzungen zu stillen geht.

Die feministische Literatur konzentriert sich im Großen und Ganzen, und erstaunlich ignorant gegenüber grundsätzlichen Fragen, im Wesentlichen auf 2 Darstellungen des Stillens: einerseits als Ausdruck der Wiederaneignung des weiblichen Körpers und der weiblichen Identität, andererseits als mühselige, geschlechtsspezifische Aufgabe, welche die Gleichberechtigung der Frau unterminiert [4], [2], [7].

Dieser Konflikt versinnbildlicht das „zentrale Dilemma des Feminismus“. Zum einen möchte man geschlechtsspezifische Unterschiede minimieren und strebt eine Androgynität der Geschlechter an, zum anderen möchte man Unterschiede zwischen den Geschlechtern betonen bzw. verstärken und für die Beseitigung von Zwängen und die Transformation patriarchaler Kulturen kämpfen [2]. Im frühen liberal- und marxistisch-feministischen Denken wurde das Stillen als Hindernis auf dem Weg zur Gleichberechtigung betrachtet, da es die geschlechtsspezifische Arbeitsteilung im häuslichen Bereich quasi naturalisierte [4]. Milchersatzprodukte sorgten für eine Nivellierung der geschlechtsspezifischen Arbeitsteilung. Sie ermöglichten dem Mann, sich gleichermaßen um den Säugling zu kümmern, und der Frau eine gleichberechtigtere Teilhabe am Arbeitsmarkt. Neuere feministische Arbeiten greifen zum Teil diese Kritik an der paternalistischen, bevormundenden und naturalisierenden Haltung gegenüber dem Stillen in der medizinischen Fachliteratur erneut auf, die eine Form der Kontrolle über Frauen, ihren Körper und ihre Reproduktionsentscheidungen darstellt.

Die aktuelle feministische Literatur versucht jedoch größtenteils, diese beiden Pole aufzulösen. Es geht schwerpunktmäßig nicht mehr um das „Anprangern“ individueller Mütter, sondern darum, wie Frauen durch strukturelle Barrieren daran gehindert werden, fundierte und selbstbestimmte Entscheidungen treffen zu können [7]. Beispielsweise empfiehlt die American Academy of Pediatrics, Säuglinge in den ersten 6 Lebensmonaten ausschließlich zu stillen und anschließend, zumindest bis zum Ende des ersten Lebensjahres oder „solange von beiden Seiten gewünscht“, das Stillen fortzusetzen und durch Beikost zu ergänzen [22]. Diese Empfehlung ist jedoch wenig logisch. Die meisten Arbeitsplätze in den USA bieten entweder keinen oder nur einen für 6–8 Wochen bezahlten Mutterschaftsurlaub und verfügen über keine unterstützende Infrastruktur für stillende Mütter. Diese Situation macht es den meisten Müttern schwer, das Stillen mit der Erwerbsarbeit zu vereinbaren. Die Diskrepanz zwischen den wissenschaftlichen Empfehlungen und der fehlenden institutionellen Unterstützung bei deren Umsetzung führt zu erheblichen Spannungen.

Damit sind Konflikte zwischen dem Frauenrechts- und dem Kinderrechtsnarrativ vorprogrammiert. Politische Strategien, welche die Bedürfnisse von Frauen nicht ausreichend beachten und an mütterliche Schuld- und Schamgefühle appellieren, setzen auf Angst und überbewerten das Risiko. Sie drängen die Frauen zum Stillen, ohne die erforderlichen strukturellen Bedingungen zu schaffen, um dieses Ziel zu erreichen. Dies alles kann zu Spannungen führen und die Bemühungen zur Förderung des Stillens konterkarieren Auf der anderen Seite gleiten politische Strategien, die Säuglingsmilchnahrung zu positiv darstellen, allzu leicht in eine hegemoniale Flaschenfütterungskultur ab.

10.3.2. Spannungsfeld 2: Unterschiedliche Standards für entwickelte und Entwicklungsländer?

Der Deutungsrahmen der globalen Menschenrechte hat mit großem Erfolg internationale Aufmerksamkeit erregt und Empörung gegenüber den Produzenten von Säuglingsmilchnahrung geschürt. Bei diesem erfolgreichen Narrativ wurde jedoch die wichtige Frage vernachlässigt, weshalb Muttermilch in Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen eine so viel bessere Ernährungsform darstellt als Säuglingsmilchnahrung – d. h. die Frage, welche Rolle verschmutztes Trinkwasser für die Säuglingssterblichkeit spielt. Denn zum Tod der Babys führt ja nicht die Säuglingsmilchnahrung an sich, sondern das verschmutzte Trinkwasser, mit dem die Säuglingsmilchnahrung zubereitet wird. Wenn das Ziel darin besteht, die Kindergesundheit zu verbessern und die Kindersterblichkeit zu senken (Kinderrechtsnarrativ), dann muss es vorrangig auch um eine Verbesserung der Lebensumstände gehen, in denen kontaminiertes Trinkwasser und die Fütterung von Beikost eine Gesundheitsgefährdung darstellen.

Auch wenn es zutrifft, dass in der „Dritten Welt“ sehr viel mehr Frauen stillen als in der „Ersten Welt“, ignoriert das Narrativ der „bösen“ globalen Säuglingsmilchnahrungsindustrie den Umstand, dass dies auf einen Mangel an Alternativen zurückzuführen sein könnte [2]. In extrem naturalisierenden Darstellungen wird häufig beschönigt, dass von Armut betroffene Frauen in Ländern mit niedrigem Lebensstandard vor allem aus Notwendigkeit stillen, weil sie kaum über andere Mittel verfügen, um ihre Säuglinge zu ernähren. Tatsächlich sind Frauen in Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen mit ähnlichen Stillproblemen konfrontiert, wie Frauen in entwickelten Ländern. Hierzu zählen wunde, flache oder eingezogene Brustwarzen, die ein adäquates Stillen verhindern, Zeitdruck, die Notwendigkeit, für den Lebensunterhalt arbeiten zu müssen, sowie Erschöpfung. Darüber hinaus leiden viele stillende Frauen in Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen selbst an Mangelernährung. Laut den Studien, auf die sich VertreterInnen des Kinderrechtsnarrativs berufen, können mangelernährte Frauen ausreichend Muttermilch von angemessener Qualität bilden, um ihre Kinder zu stillen. Die gesundheitlichen Auswirkungen für die Mutter werden jedoch kaum thematisiert. R. Kukla stellt Fragen zum Zusammenhang zwischen Stillen und einem erhöhten Osteoporoserisiko in den entwickelten Ländern in den Raum [14]. In einem ausgewogeneren Konzept des Frauen- und Kinderrechtsnarrativs sollte auch das Risiko einer Mangelernährung und Immunschwäche bei mangelernährten stillenden Frauen berücksichtigt werden. Die Wahrnehmung dieser Probleme könnte teilweise auch erklären, warum in den meisten Entwicklungsländern die Rate für ausschließliches Stillen noch immer so niedrig und die Stilldauer so kurz ist, während die Rate und die Dauer für nicht ausschließliches Stillen (d. h. ergänzendes Füttern mit Wasser und Beikost zusätzlich zur Muttermilch) dort sehr viel höher sind. In diesem Zusammenhang werden zwar häufig „traditionelle Praktiken” und dominante Schwiegermütter als Sündenböcke präsentiert, doch wird möglicherweise unterschätzt, welche Rolle die Alltagsrealität dieser Frauen und die mit dem Stillen verbundenen Belastungen beim Zufüttern spielen.

Eine beharrliche Befürwortung des ausschließlichen Stillens ohne Berücksichtigung der Herausforderungen, vor denen Frauen täglich stehen, um diesem Ideal gerecht zu werden, können die Anstrengungen zur Erreichung dieses Ziels untergraben Eine Alternative zu dieser Idealvorstellung könnte ein Ansatz der „Schadensbegrenzung” sein. Beispielsweise könnten Frauen, die ihr Neugeborenes nicht stillen, großflächig mit abgefülltem Trinkwasser und Einmalflaschen versorgt werden – vergleichbar mit der Verteilung sauberer Nadeln an Personen, die sich Drogen injizieren. Damit könnten mehr Frauen in Regionen mit niedrigem Lebensstandard und schlechter sanitärer Versorgung ohne Bedenken auf Flaschennahrung zurückgreifen. Zudem könnten gebrauchsfertige Einmalflaschen verkauft werden, die ein Mischen mit Wasser überflüssig machen und im ungeöffneten Zustand ungekühlt gelagert werden können. Frauen, die ausschließlich stillen möchten, sollten über die Probleme, die diese Entscheidung mit sich bringen kann, korrekt informiert und in ihrem Entschluss unterstützt werden.

Lösungsansätze im Sinne einer Schadensbegrenzung entsprechen in der Tat der derzeitigen Sprachregelung. Diese Form der Thematisierung des Stillens könnte dazu beitragen, die Diskrepanzen in der Debatte Muttermilch vs. Flaschennahrung zwischen Ländern mit hohem und niedrigem Pro-Kopf-Einkommen abzumildern, die weibliche Selbstbestimmung zu fördern und das Frauenrechtsnarrativ stärker in Einklang mit dem Kinderrechtsnarrativ zu bringen. Mit einem Ansatz der Schadensbegrenzung ist es möglich, für eine Veränderung struktureller Stillhindernisse (z. B. am Arbeitsplatz) zu plädieren und zugleich die Sachzwänge im Alltag anzuerkennen, die das ausschließliche Stillen erschweren [6].

10.4. Fazit

Abwägung von Frauenrechten, Kinderrechten und globalen Menschenrechten bei der Formulierung von ethischen und evidenzbasierten stillpolitischen Empfehlungen

Wir haben dieses Kapitel mit der These begonnen, dass politischen Fragestellungen und Lösungsansätzen kausale Geschichten zugrunde liegen, d. h. dass Ursache, Schuld und Verantwortung verschiedenen AkteurInnen zugeschrieben werden. Stone erinnert uns daran, dass es zahlreiche Strategien gibt, die Verantwortung auf andere zu schieben [1]:

„Bücher und Studien, die öffentliche Debatten anheizen, argumentieren immer auf die gleiche Art und Weise. Es wird behauptet, ein Zustand, der früher als Zufall gedeutet wurde, sei tatsächlich das Ergebnis menschlichen Willens, entweder indirekt (mechanische oder unbeabsichtigte Ursache) oder direkt (beabsichtigte Ursache). Oder ein Zustand, der zuvor als indirekt verursacht interpretiert wurde, wird als Resultat purer Absicht dargestellt.“

Die FürsprecherInnen des Stillens greifen hauptsächlich auf 3 kausale Geschichten oder „Deutungsrahmen” zurück, um politische Strategien zur Förderung des Stillens voranzubringen: den Frauenrechtsrahmen, den Kinderrechtsrahmen und den Rahmen der globalen Menschenrechte. Mit dem Deutungsrahmen der globalen Menschenrechte ließ sich am erfolgreichsten eine stringente Geschichte konstruieren. Hier wird das Problem rückläufiger Stillraten und ihrer schwerwiegenden Folgen auf eine beabsichtigte Ursache zurückgeführt. Im Gegensatz dazu haben sich die BefürworterInnen des Kinderrechtsnarrativs schwerer getan, da eine Überbetonung der Kinderrechte eine fehlende Sensibilität oder Aufmerksamkeit für die Rechte und Bedürfnisse von Frauen impliziert. Die Darstellung der Mütter als „die Bösen“ (wenn auch indirekt) hat sich als keine erfolgreiche Strategie zur Förderung des Stillens erwiesen und ruft eher negative Reaktionen hervor. Ebenso werden bei einem Narrativ, das die Freuden des Stillens und das Stillen als Frauenrecht überbetont und patriarchale Normen als Gegenspieler betrachtet, andere feministische Sichtweisen ignoriert. So werden Frauen, die nicht stillen können oder wollen, in einer stillfreundlichen Kultur an den Pranger gestellt, während die Vorteile der Muttermilch gegenüber Flaschennahrung überhöht werden.

Das Narrativ der globalen Menschenrechte führt das Problem in vereinfachender Weise auf die Bewerbung von Säuglingsmilchnahrung durch „böse“ Konzerne zurück. Die eigentlichen Ursachen der „Flaschenkinderkrankheit”, nämlich verunreinigtes Trinkwasser und eine schlechte sanitäre Versorgung, werden dabei jedoch nur unzureichend berücksichtigt. Ein Paradigmenwechsel in der Debatte um Flaschenernährung in Entwicklungsländern, der das Problem des verunreinigten Trinkwassers stärker in den Blick rückt, würde den Kreis der Schuldigen erweitern – Regierungen, global agierende Entwicklungsorganisationen und vielleicht sogar der globale Kapitalismus, der arme Länder in Armut hält. Dieser erweiterte Deutungsrahmen könnte sich als weniger effektiv erweisen, weil „das Böse“ bzw. die Ursachen diffuser wären. Allerdings könnte sich ein Ansatz der Schadensbegrenzung darauf konzentrieren, wie eine sichere Flaschenernährung aussehen könnte, wenn das Stillen keine Option darstellt.

Eine Strategie zur Stillförderung, die einem Ansatz der Schadensbegrenzung folgt, müsste dem Umstand Rechnung tragen, dass die mit Flaschennahrung verbundenen Risiken in entwickelten und Entwicklungsländern nicht gleichzusetzen sind. Interessengruppen für das Stillen sollten sich direkter auf die Beseitigung der Ursachen konzentrieren, die Babys in Entwicklungsländern krank machen. Dazu sollten sicherere Ausstattungen zur Fütterung von Muttermilchersatznahrung leichter verfügbar gemacht und Fütterungspraktiken stärker thematisiert werden, die das ausschließliche Stillen unterminieren, wie z. B. Stillkindern außerhalb des Rahmens der Flaschenfütterung Wasser zu verabreichen.

Kurzum werden die Bemühungen zur Stillförderung durch spezifische politische Konzepte der Stillpolitik behindert. Wenn die Zielkonflikte der verschiedenen Stillnarrative mit ihren jeweils identifizierten „Schuldigen“ erkannt werden, kann es gelingen, effektivere Kampagnen zur Förderung des Stillens zu entwickeln.

Kernpunkte

  • Der politischen Debatte liegen 3 verschiedene Deutungsrahmen oder Narrative zugrunde – Frauenrechte, Kinderrechte und globale Menschenrechte. Wenn die Stillraten erhöht werden sollen, muss jedes einzelne Narrativ politisch in den Blick genommen werden.

  • Mütter wissen um den gesundheitlichen Nutzen des Stillens, sind im Alltag aber häufig mit Geschlechterungleichheit, der patriarchalen Kultur, Konflikten am Arbeitsplatz und negativen gesellschaftlichen Einstellungen konfrontiert.

  • Die Fokussierung von Kinderrechtskampagnen auf den langfristigen gesundheitlichen Nutzen des Stillens wird häufig als Strategie gesehen, die Mütter, die nicht stillen können oder wollen, unter Druck setzt und wahrscheinlich negativen Reaktionen aussetzt.

  • Kampagnen im Namen der globalen Menschenrechte haben mit großem Erfolg internationale Aufmerksamkeit erregt und Empörung gegenüber Produzenten von Säuglingsmilchnahrung als Hauptverantwortliche für niedrige Stillraten geschürt, greifen aber zu kurz.

  • Der Schwerpunkt muss vielmehr auf differenzierte politische Maßnahmen unter staatlicher Ägide verlagert werden, die eine positivere gesellschaftliche Haltung zum Stillen schaffen.

Ashley M. Fox, PhD, MA ist Assistant Professor am Department of Public Administration and Policy an der University at Albany, State University of New York. Sie hat im Jahr 2009 ihren Doktor (PhD) in Sociomedical Sciences an der Columbia University gemacht. Der Schwerpunkt ihrer Forschungsaktivitäten im Bereich der politischen Aspekte der öffentlichen Gesundheit liegt auf Fragestellungen der sexuellen und reproduktiven Gesundheit sowie der Gesundheit von Mutter und Kind. Sie untersucht u. a. die politischen Strategien, die dazu führen, dass manche Probleme der öffentlichen Gesundheit mehr staatliche Aufmerksamkeit erhalten als andere, sowie die Frage, welche Merkmale ein politisches Thema mehr oder weniger kontrovers machen. Darüber hinaus befasst sie sich mit den politischen Einflüssen auf regulatorische Entscheidungsprozesse sowie mit den direkten und indirekten Auswirkungen der Politik auf den unterschiedlichen Gesundheitsstatus verschiedener Bevölkerungsgruppen.

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