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16 Muttermilch auf der Neugeborenen-Intensivstation

Published onJul 01, 2018
16 Muttermilch auf der Neugeborenen-Intensivstation
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16 Muttermilch auf der Neugeborenen-Intensivstation


Paula P. Meier, Prof, PhD, RN, FAAN; Beverly Rossman, PhD, RN; Aloka L. Patel, MD; Tricia J. Johnson, PhD; Janet L. Engstrom, PhD, APN, CNM, WHNP-BC, CNE; Rebecca A. Hoban, MD, MPH; Kousiki Patra, MD; Harold R. Bigger, MD

Zentrale Lerninhalte

  • Optionen zur erfolgreichen Fütterung von Frühgeborenen auf der Neugeborenen-Intensivstation

  • Die Bedeutung von Muttermilch für frühgeborene und gefährdete Säuglinge

  • Wie Muttermilch kurz- und langfristig vor zahlreichen Krankheiten schützt

  • Ansätze zur Förderung einer ausreichenden Milchbildung bei Müttern von Frühgeborenen

16.1. Einführung

Wenn Frühgeborene auf der Neugeborenen-Intensivstation (Neonatal Intensive Care Unit, NICU) mit Milch der leiblichen Mutter gefüttert werden, vermindert sich das kurz- und langfristige Risiko von zahlreichen Komplikationen. Hierzu zählen nekrotisierende Enterokolitis (NEC), Spätsepsis, bronchopulmonale Dysplasie (BPD), Frühgeborenen-Retinopathie (Retinopathia praematurorum, RPM), weitere stationäre Krankenhausaufenthalte nach der Entlassung aus der NICU sowie neurologische Entwicklungsstörungen im Säuglings- und Kindesalter [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Dieser Nutzen ist dosisabhängig – je mehr Muttermilch das Baby in spezifischen entscheidenden Entwicklungsphasen während seiner stationären Behandlung erhält, desto stärker sinkt das Risiko der genannten gesundheitlichen Komplikationen [1]-[5], [8]-[10],[12]-[16], [17], [18], [19], [20]. Angesichts dieser Risikoreduktion stellt die Ernährung mit Muttermilch ein sicheres und effektives Mittel dar, um die Gesundheitskosten im Zusammenhang mit den genannten Komplikationen und den daraus resultierenden Folgeerkrankungen zu senken [4], [8], [15], [21], [22]. Spenderinnenmilch dagegen bietet nicht dieselbe Schutzwirkung [6], [23] und industriell hergestellte Säuglingsmilchnahrung erhöht bei Frühgeborenen sogar das Risiko für solche gesundheitlichen Komplikationen [8], [24], [25], [26]. Bei der Versorgung dieser besonders schutzbedürftigen Kinder haben daher weltweit Maßnahmen Priorität, die das Einsetzen und die Aufrechterhaltung der mütterlichen Laktation und die ausschließliche Ernährung mit Muttermilch fördern [18], [19], [27].

Dieses Kapitel befasst sich mit den gesundheitlichen Auswirkungen und den Kosten der Fütterung von Frühgeborenen mit Muttermilch. Neben den Mechanismen, über welche die Muttermilch die unreifen Organe schützt, werden auch die physiologischen Prozesse beschrieben, die im Körper des Kindes durch Belastungsfaktoren auf der NICU angestoßen werden, wie etwa Entzündungen, oxidativer Stress und eine suboptimale Nährstoffversorgung. Des Weiteren werden Strategien beschrieben, mit denen die Milchbildung bei Müttern von Frühgeborenen optimiert werden kann, die auf Milchpumpen angewiesen sind. Zudem werden evidenzbasierte Techniken vorgestellt, die sicherstellen sollen, dass die sogenannte NICU-Dosis, also die Menge an Muttermilch, die Frühgeborene während ihres NICU-Aufenthalts erhalten, möglichst hoch ist. Außerdem wird ein Überblick über evidenzbasierte und bewährte Praktiken gegeben, die den Umstieg von Sondenernährung auf das Stillen an der Brust erleichtern.

16.2. Fütterung von Frühgeborenen mit Muttermilch: gesundheitliche Auswirkungen, Kosten und Schutzmechanismen

Gesundheitliche Auswirkungen der Fütterung mit Muttermilch

In mehreren Studien wurde nachgewiesen, dass Muttermilch das Risiko, die Inzidenz und/oder die Schwere von NEC, Sepsis, RPM und BPD effektiv verringern kann. Dabei handelt es sich um die 4 am häufigsten auf der NICU erworbenen Erkrankungen bei Frühgeborenen. Diese sind schwerwiegend, können zu dauerhaften Beeinträchtigungen führen und verursachen hohe Kosten [1]– [17], [22]. Die volle Tragweite wurde bis vor kurzem jedoch nicht erkannt, da die einschlägige Literatur in vielfacher Hinsicht Mängel aufwies [19], [20], [28], Dazu zählten u.a.:

  • keine Unterscheidung zwischen den verschiedenen Arten der Fütterung mit Muttermilch (d. h. die Fütterungen mit Spenderinnenmilch und Milch der leiblichen Mutter wurden gleichermaßen unter Fütterung mit Muttermilch erfasst).

  • inkonsistente Studienpopulationen, bei denen Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht (< 2500 g), sehr niedrigem Geburtsgewicht (< 1500 g; auch als VLBW [very low birth weight] bezeichnet) und/oder extrem niedrigem Geburtsgewicht (< 1000 g) vermischt wurden

  • retrospektive Methodologien und Sekundäranalysen von Studien, deren ursprüngliches Design keine Evaluation der Auswirkungen einer Fütterung mit Muttermilch vorsah

  • ungenaue Erfassung der Menge (Dosis) und des Zeitraums (Expositionszeit) der Muttermilch-Fütterung

Mit diesen Mängeln befasste sich unlängst ein ForscherInnenteam im Rahmen der großen, prospektiven Kohortenstudie LOVE MOM (Longitudinal Outcomes of Very Low Birthweight Infants Exposed to Mothers’ Own Milk). Das Design dieser Studie war speziell darauf ausgerichtet, die gesundheitlichen Auswirkungen und die Kosten der Muttermilch-Fütterung bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (VLBW) zu untersuchen (Förderprojekt NR010009 der NIH [National Institutes of Health]) [29]. In die LOVE-MOM-Kohorte wurden im Zeitraum 2008–2012 insgesamt 430 VLBW-Säuglinge aufgenommen (95% aller in Frage kommenden Säuglinge). Die Mütter gehörten mehrheitlich ethnischen Minderheiten an (52% schwarz, 27% hispanisch) und hatten ein niedriges Einkommen (70% bezugsberechtigt für das Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children [WIC], d. h. ihr Einkommen lag bei maximal 185% des im Rahmen des Programms definierten Armutsniveaus)[19], [27], [30]. Ein einzigartiges Merkmal der LOVE-MOM-Kohorte bestand in der prospektiven Messung der Dosis und der Expositionsdauer der Muttermilch-Fütterung, bei der die Gesamtmenge der Muttermilch und der industriell hergestellten Säuglingsmilchnahrung (in ml) berechnet wurde, die jedes Kind während seines NICU-Aufenthalts pro Tag erhielt [20]. Von den 430 Säuglingen wurden 98% zumindest anteilig mit Muttermilch gefüttert (Bandbreite: 3–28229 ml während des NICU-Aufenthalts), wobei 76,8% bzw. 59,7% der Kohorte in den Expositionszeiträumen der Lebenstage (LT) 1–14 respektive 1–28 ausschließlich Muttermilch erhielten. Über die gesamten NICU-Aufenthalte gerechnet bestanden 48,6% aller enteral verabreichten Mahlzeiten aus Muttermilch [19], [20], [27]. In dieser Studie wurde keine Spenderinnenmilch verwendet. Außer Muttermilch wurde also nur industriell hergestellte Säuglingsmilchnahrung gefüttert. Zudem wurde der Muttermilch ein handelsübliches Muttermilchsupplement bovinen Ursprungs in Pulverform zugesetzt [4], [8].

In der LOVE-MOM-Kohorte war die Fütterung mit hohen Dosen Muttermilch in 3 kritischen Expositionszeiträumen während des NICU-Aufenthalts mit einem signifikant geringeren Risiko von NEC, Sepsis und BPD und entsprechenden Kosteneinsparungen verbunden [4], [8], [20], [31]. Eine zumindest anteilige Fütterung mit Säuglingsmilchnahrung (also ein Muttermilchanteil < 100%) im Expositionszeitraum LT 1–14 ging mit einem dreifach erhöhten NEC-Risiko einher. Nach Bereinigung um die mit dem NEC-Risiko verbundenen Kosten führte jeder zusätzliche Milliliter Muttermilch, den ein Säugling während LT 1–14 erhielt, zu einer Verringerung der Gesamtkosten für den NICU-Aufenthalt um 534 USD [8]. Im Expositionszeitraum LT 1–28 verringerte jede zusätzlich aufgenommene Menge Muttermilch von 10 ml/kg/Tag das Risiko einer Sepsis um 19% [4]. Bei den sepsisbedingten NICU-Kosten ergab sich zwischen der höchsten (≥ 50 ml/kg/Tag) und der niedrigsten Dosis Muttermilch (< 25 ml/kg/Tag) im Expositionszeitraum LT 1–28 ein Unterschied in Höhe von 31 514 USD (Bezugszeitraum: Jahr 2010). Mit jeder Steigerung der enteral verabreichten Muttermilchmenge um 10% während des NICU-Aufenthalts bis zu 36 Wochen post menstruationem verminderte sich das BPD-Risiko um 9,5%. Eine BPD war mit zusätzlichen NICU-Kosten in Höhe von 41 929 USD verbunden [15]. NEC, Sepsis und BPD verursachen nicht nur höhere Behandlungskosten auf der NICU, sondern prädisponieren VLBW-Babys für neurologische Entwicklungsverzögerungen und andere, mitunter lebenslang bestehende gesundheitliche Probleme mit den entsprechenden Kosten [22], [32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40]. Die Fütterung von frühgeborenen VLBW-Säuglingen während des NICU-Aufenthalts mit Muttermilch ist somit eine sichere und effektive Strategie zur Senkung des Risikos von lebenslang bestehenden Gesundheitsproblemen und der damit einhergehenden Kosten.

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Buchbeitrags wurden die Auswirkungen der auf der NICU verabreichten Muttermilch-Dosis auf die spätere neurologische Entwicklung bei 251 Babys untersucht, die der LOVE-MOM-Kohorte angehörten und ein KA (um die verfrühte Geburt korrigiertes Alter) von 20 Monaten erreicht hatten. Nach Bereinigung um bekannte Störfaktoren (Confounder) war jede zusätzliche Muttermilch-Menge von 10 ml/kg/Tag während des NICU-Aufenthalts mit einer Erhöhung der Punktwerte in den Bereichen Kognition, Sprache und Motorik assoziiert (um 1,37, 1,48 bzw. 1,44 Punkte) [16]. Insgesamt war bei den Messwerten für die kognitive, sprachliche und motorische Entwicklung zwischen den Gruppen mit der niedrigsten und der höchsten NICU-Muttermilch-Dosis (2 ± 2% bzw. 98 ± 5% der gesamten enteralen Nahrungsaufnahme) jeweils ein klinisch bedeutsamer Unterschied von 5–10 Punkten festzustellen (1/3–2/3 der Standardabweichung). Diese Ergebnisse wurden verzeichnet, obwohl die Säuglinge, deren verabreichte Muttermilch-Dosis während ihres NICU-Aufenthalts im obersten Quintil lag, langsamer wuchsen und bei ihnen signifikant häufiger eine extrauterine Wachstumsverzögerung diagnostiziert wurde (EUGR; Gewichtsperzentil im Alter von 36 Wochen < 10), als bei den Kindern im niedrigsten Quintil der Muttermilch-Aufnahme [16].

Die LOVE-MOM-Kohortenstudie liefert prospektiv und sorgfältig ermittelte Belege für die günstigen Auswirkungen von hohen auf der NICU verabreichten Muttermilch-Dosen auf die neurologische Entwicklung bei VLBW-Säuglingen [4], [20], [22], [41],[42], [43], [44], [45], [46]. Der positive Einfluss einer Zufuhr von hohen Muttermilch-Dosen in kritischen Phasen des NICU-Aufenthalts auf die neurologische Entwicklung ist wahrscheinlich auf direkte und auf indirekte Mechanismen zurückzuführen. Direkte Mechanismen in Form einer Versorgung mit Nährstoffen und bioaktiven Substraten fördern das Wachstum und die Entwicklung des Gehirns, während sich indirekte Mechanismen, darunter die Senkung des NEC-, Sepsis- und BPD-Risikos, günstig auf die neurologische Entwicklung und die langfristige Gesundheit auswirken [16], [47], [48].

16.2.2. Kosten der Fütterung mit Muttermilch

Ein wesentlicher Grund, weshalb Frühgeborene auf der NICU keine höheren Muttermilch-Dosen erhalten, sind fehlende Investitionen in klinische Ressourcen, die eine Bereitstellung von bzw. Fütterung mit Muttermilch während des NICU-Aufenthalts ermöglichen [18], [19], [21], [27], [43], [44]. Zu diesen Ressourcen zählen elektronische Klinik-Milchpumpen, die Müttern auf der NICU und zu Hause zur Verfügung stehen, sowie geeignete Behälter und Räume für die Lagerung der Muttermilch (z. B. lebensmitteltaugliche Aufbewahrungsbehälter, Kühl- und Gefrierschränke). Diese sind erforderlich, um die abgepumpte Muttermilch bei kontrollierter Temperatur manipulationssicher im Krankenhaus zu lagern. Das Wichtigste ist jedoch, dass die auf Milchpumpen angewiesenen Mütter von NICU-Säuglingen Zugang zu NICU-LaktationsspezialistInnen haben, die sie mit ihrem Fachwissen zu allen relevanten Aspekten beraten: Physiologie der Laktation nach einer Frühgeburt; Nutzung von Milchpumpen und andere laktationsbezogene Fertigkeiten (z. B. Messung des Kaloriengehalts der Muttermilch und der beim Stillen getrunkenen Milchmenge); Sicherheitsaspekte im Hinblick auf Medikamenteneinnahme durch die Mutter und die dem zugrundeliegenden Erkrankungen; Techniken der Milchgewinnung und -messung. Eine solche Versorgung ermöglicht das gesunde Wachstum des Säuglings ohne unnötige Ersatz- oder Zufütterung mit industriell hergestellter Säuglingsmilchnahrung [18], [19], [27]. Ihre Bereitstellung ist relativ kostengünstig, verglichen mit den Kosten für die Behandlung von Krankheiten, die bei NICU-Aufenthalten erworben werden können und vor denen die Muttermilch schützt [21].

Doch um die Hürden auszuräumen, die derzeit der Bereitstellung und Fütterung von Muttermilch im Wege stehen, sind zunächst einmal Anfangsinvestitionen in Produkte und Fachpersonal erforderlich. Viele Verwaltungen betrachten derartige Investitionen als überflüssig – es sei denn, sie sind von den damit verbundenen Kosteneinsparungen für die NICU und das Gesundheitswesen insgesamt überzeugt. Gesundheitsökonomische Daten aus der LOVE-MOM-Kohortenstudie belegen, dass die Kosten der Bereitstellung von Muttermilch innerhalb der Einrichtung geringer sind als die einer Versorgung mit Spenderinnenmilch oder industriell hergestellter Säuglingsmilchnahrung [21], [22], [43], [44].

16.2.3. Schutzmechanismen von Muttermilch bei Frühgeborenen

Bei Frühgeborenen, deren Organe sich in unreifen Entwicklungsstadien befinden und besonders anfällig für eine Schädigung sind, entfalten die zahlreichen in der Muttermilch enthaltenen Nährstoffe und bioaktiven Komponenten eine synergistische Schutzwirkung. Eine Schädigung kann Folge von Entzündungsreizen, oxidativem Stress oder einer suboptimalen Nährstoffversorgung sein – allesamt Faktoren, die auf der NICU häufig vorkommen [15], [19], [39], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]. Noch lange Zeit nach dem ursprünglichen Eintritt des schädlichen Schlüsselreizes halten die negativen Auswirkungen auf Organwachstum und -entwicklung an [48], [51], [52], [59], [62],[63], [64], [65], [66], [67], [68]. Ein wichtiger Mechanismus, der bei der Säuglingsernährung mit Muttermilch zum Tragen kommt, ist die frühe schützende Programmierung durch den Darm und sein Mikrobiom bzw. Metabolom, die zu zahlreichen Reparaturmechanismen von Körperorganen und physiologischen Prozessen beiträgt [39], [48], [49], [51], [52], [60], [61], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78]. Eine Dysbiose, also eine Störung der Darmflora, führt zur vermehrten Bildung von inflammatorischen Zytokinen und begünstigt den Übertritt von pathogenen Bakterien und ihren pro-inflammatorischen Toxinen aus dem Darmlumen in die Darmschleimhaut. Von dort wandern die pro-inflammatorischen Zytokine weiter und können so die Struktur und/oder Funktion von Organen (z. B. Gehirn, Lunge, Augen) und Signalwegen (z. B. zur Steuerung der Immunreaktion) in kritischen Entwicklungsphasen verändern [39], [48], [50]–[52], [60], [70], [72]–[75], [77],[78],[79], [80], [81], [82],[83].

16.2.4. Schutz durch die Muttermilch-Fütterung

Die Ernährung mit Muttermilch versorgt den Säugling mit einer einzigartigen Mischung aus Nährstoffsubstraten und bioaktiven Komponenten. Diese wiederum schaffen optimale Wachstums- und Entwicklungsbedingungen für die unreifen Organe und physiologischen Prozesse und schützen zugleich vor den schädlichen biologischen Folgen von Entzündungsprozessen, oxidativem Stress und suboptimaler Nährstoffversorgung bzw. mildern diese ab [18], [19]. Die in der ersten Zeit (LT 1–28) nach einer Frühgeburt gebildete Muttermilch enthält bioaktive Komponenten in hoher Konzentration. Diese wirken auf vielen Ebenen: [51], [72]–[75], [84], [85],[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]:

  • Sie regen Wachstum, Differenzierung und Reparaturfunktionen im Epithelsaum des Darms an.

  • Sie verringern die Durchlässigkeit der Darmwand und damit den Übertritt von Bakterien in die darunter liegende Schleimhaut.

  • Sie regulieren Entzündungsprozesse und oxidativen Stress herunter.

Im weiteren Verlauf, nach dem NICU-Aufenthalt, sind hohe Muttermilch-Dosen für die Gesundheit und neurologische Entwicklung wahrscheinlich sogar noch wichtiger, da sie den Säugling mit Folgendem versorgen:

  • Probiotika (lebende Bakterien des Muttermilch-Mikrobioms) [51], [99], [100], [101], [102], [103], [104], [105], [106] und Präbiotika (Nahrung für kommensale Bakterien in Form von Oligosacchariden) [101], [107], [108], [109], [110], [111]

  • Mustererkennungsrezeptoren (Pattern Recognition Receptors, lösliches CD14), die die Zellkommunikation zwischen Enterozyten (Darmwandzellen) und Bakterien im unreifen Darm vermitteln [112], [113], [114]

  • Substanzen mit starker entzündungshemmender (Interleukin 10, Lactoferrin, Glutamin) [88], [115], [116], [117] und antioxidativer Wirkung [87], [89], [118], [119]

  • spezifischen Substraten für das Hirnwachstum und die Myelinisierung, z. B. Laktose und Triglyzeride als Energielieferanten; weiteren Fetten, die die Myelinisierung verbessern (Cholesterin, langkettige, mehrfach ungesättigte Fettsäuren), und IGF-1 (insulinähnlicher Wachstumsfaktor-1) [58], [120], [121], [122], [123]

Von einigen der mehr als 200 Oligosaccharide sowie den Stammzellen, die in der Muttermilch enthalten sind, nimmt man an, dass sie neuroprotektiv wirken und die neurologische Entwicklung fördern [105], [125]. In neueren MRT-Studien mit einst reif- [126] und frühgeborenen Kindern (Jahrgänge 1982–1985; Lucas-Kohorte) im Jugendalter [124] zeigte sich eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der über die gesamte Lebensdauer aufgenommenen Dosis an Muttermilch und der Entwicklung der weißen Hirnsubstanz, insbesondere bei männlichen Probanden. Somit scheint die Muttermilch bei einstigen Frühgeborenen eine wichtige biologische Rolle bei der gesundheitlichen Prägung und neurologischen Entwicklung im Kindesalter zu spielen.

16.2.5. Spenderinnenmilch als Ergänzung/Ersatz für Muttermilch

Die American Academy of Pediatrics (AAP) und die European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) empfehlen eine Ernährung mit Spenderinnenmilch, wenn keine Milch der leiblichen Mutter zur Verfügung steht [127], [128]. Wenn es um die Versorgung von VLBW-Säuglingen geht, so weist Spenderinnenmilch im Vergleich zur Milch der leiblichen Mutter jedoch messbare Defizite hinsichtlich der Nährstoffe und der bioaktiven Komponenten auf. Dies kommt am deutlichsten in Form von geringeren Wachstums- und höheren Erkrankungsraten auf der NICU zum Ausdruck [6], [23], [129],[130],[131],[132], [133], [134], [135], [136]. Der stärkste empirische Beleg für die Effektivität von Spenderinnenmilch ist der mit ihr verbundene Rückgang des Risikos, der Inzidenz und der Schwere von NEC bei Frühgeborenen [23], [129]–[131], [137], [138], [139]. Unklar ist allerdings, ob dieser Effekt auf die Wirkung der Spenderinnenmilch oder vielmehr auf die Vermeidung von Produkten bovinen Ursprungs zurückzuführen ist (die als Ersatz für Spenderinnenmilch dienen), insbesondere in den ersten Wochen nach der Geburt [1], [8], [19], [24], [25], [129], [138], [139]. In der vorliegenden Literatur zu den Auswirkungen von Spenderinnenmilch auf Sepsis, BPD und die spätere neurologische Entwicklung ist die Evidenzlage nicht eindeutig [6], [23], [129], [135], [136], [138]. Ein Mangel fast aller Studien zu Spenderinnenmilch besteht darin, dass Spenderinnenmilch oder Säuglingsmilchnahrung bei den meisten untersuchten Säuglingen zusätzlich zur Muttermilch gegeben wurde, wobei die verabreichten Dosen und Expositionszeiträume für Muttermilch weder erfasst noch standardisiert wurden [6], [19], [23], [129], [138]. So könnte eine anfängliche und/oder partielle Ernährung mit Muttermilch den zusätzlichen Effekt von Spenderinnenmilch gegenüber Säuglingsmilchnahrung minimieren.

Ein praktisch allgegenwärtiges Problem der Ernährung mit Spenderinnenmilch ist die niedrigere Wachstumsrate, die in Kohorten von mit Spenderinnenmilch ernährten Frühgeborenen gegenüber mit Muttermilch oder Säuglingsmilchnahrung gefütterten Kindern zu beobachten ist [6], [23], [131], [134]. In der klinischen Praxis wird hierauf meist mit einer aggressiveren Supplementierung der Spenderinnenmilch reagiert, insbesondere einer früheren und längeren Gabe von hochkonzentrierten exogenen Proteinen bovinen Ursprungs. Allerdings liegen bisher keine Langzeitdaten vor, die belegen, dass dies die beste Option ist [19], [23], [140]. Darüber hinaus bestehen zwischen Spenderinnen- und Muttermilch mehrere Unterschiede, die sich potenziell auf die Wachstumsrate auswirken könnten, aber im klinischen Bereich bisher wenig beachtet wurden:

  • das Stadium der Laktation, insbesondere im Hinblick auf Adipokin-Konzentrationen und Proteintyp [73], [114], [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

  • Muttermilch nach Früh- vs. termingerechter Geburt [91], [92], [97], [141], [151]

  • Vorgehen bei der Gewinnung, Aufbewahrung und Handhabung der Muttermilch (mit Ausnahme der Pasteurisierung) [19], [105], [125], [152], [153], [154], [155]

  • Mutter-Kind-spezifische Inkompatibilität bestimmter Muttermilchkomponenten [156]

  • unterschiedliche Auswirkungen von Mutter- und Spenderinnenmilch auf Verdauungsprozesse des Kindes, die für das Wachstum von Bedeutung sind, z. B. Fettresorption [157], [158], [159]

Insgesamt sprechen die wissenschaftlichen Daten für einen positiven Effekt von Spenderinnenmilch zur Supplementierung oder als Ersatz der Muttermilch zu Beginn des NICU-Aufenthalts, wenn das NEC-Risiko bei Frühgeborenen am höchsten ist. Die Datenlage zu weiteren kurz- und langfristigen Auswirkungen der Ernährung mit Spenderinnenmilch ist jedoch nach wie vor uneindeutig.

Die vorliegende Evidenz unterstreicht, wie wichtig es ist, Säuglinge auf der NICU vorzugsweise mit der Milch der leiblichen Mutter zu ernähren und den Familien die Unterschiede zwischen Spenderinnen- und Muttermilch zu erläutern, bevor sie sich für eine Ernährungsform entscheiden. Zweitens spricht die Datenlage dafür, im Rahmen von Forschungsarbeiten und Initiativen zur Qualitätssteigerung klar zwischen Spenderinnen- und Muttermilch zu unterscheiden, statt beide Milcharten unter dem Oberbegriff Muttermilch zusammengefasst zu betrachten. Die Auswirkungen der beiden Ernährungsformen sind nicht identisch. Werden diese jedoch gemeinsam beurteilt, so dürften die Effekte einer alleinigen Fütterung mit Muttermilch auf die kurz- und langfristige Entwicklung von Frühgeborenen unterschätzt werden.

16.2.6. Zusammenfassung – Ernährung von Frühgeborenen mit Muttermilch

Muttermilch schützt den frühgeborenen Säugling nicht nur vor den auf der NICU verbreiteten Belastungsfaktoren Entzündung, oxidativer Stress und suboptimale Nährstoffversorgung, sondern verringert auch das Risiko von NEC, Sepsis, BPD und RPM. Darüber hinaus ermöglicht sie eine dosisabhängige Vorhersage des neurologischen Entwicklungstandes im korrigierten Alter (KA) von 20 Monaten. Diese Auswirkungen sind wahrscheinlich auf die Interaktion und Synergie einer Vielzahl von Muttermilchkomponenten zurückzuführen, von denen viele nach einer Frühgeburt in höherer Konzentration vorliegen oder besonders selektiv wirken. Spenderinnenmilch entfaltet nicht das gleiche Wirkungsprofil, was nicht allein auf die Pasteurisierung zurückzuführen ist. Auf der NICU sollten daher verstärkt Ressourcen in Maßnahmen investiert werden, die bei Müttern von frühgeborenen Säuglingen die Einleitung und Aufrechterhaltung der Laktation fördern. Ein erster Schritt hierzu liegt im Dialog mit den Familien – diese sollten mittels evidenzbasierter und standardisierter Gesprächsleitfäden über die Bedeutung der Muttermilch aufgeklärt werden, damit das Fachpersonal im Gesundheitswesen als Quelle konsistenter und sachlicher Informationen auftritt [18], [19], [27], [160], [161], [162]. Ein Beispiel für einen solchen Gesprächsleitfaden finden Sie hier: Tab. 16.1.

Tab. 16.1 Musterbotschaften und Gesprächsleitfaden zur evidenzbasierten Aufklärung von Familien über die Bedeutung der Muttermilch für Frühgeborene auf der NICU.

(Bitte nach rechts scrollen, um den ganzen Inhalt zu lesen.)

Fragestellung

Gesprächsleitfaden

Evidenz

Entscheidung über die Bereitstellung von eigener Muttermilch

Ihr Kind benötigt Ihre Milch als eine Komponente seines umfassenden Behandlungsplans. Wenn es Ihre Milch bekommt, vermindert sich das Risiko von Komplikationen, die bei Frühgeborenen häufig auftreten, etwa Infektionen und Darmerkrankungen.

Mehrere Studien deuten darauf hin, dass sich Mütter von Frühgeborenen nicht angegriffen, bedrängt oder unter Druck gesetzt fühlen, wenn ÄrztInnen oder Pflegepersonal sie proaktiv auf die Bedeutung von Muttermilch hinweisen [27], [160], [162], [228]. Durch Erklärung der Konzepte „Risikoreduktion“ versus „Nutzen von Muttermilch“ lässt sich der Stand der Forschung zu den Auswirkungen von Muttermilch bei Frühgeborenen am besten darlegen [18], [27].

Warum ist meine Milch so wichtig für mein Kind?

Die Milch, die Mütter in den ersten Tagen nach der Entbindung bilden, auch Kolostrum oder Vormilch genannt, enthält zahlreiche besondere Substanzen. Diese werden vom Verdauungstrakt des Babys benötigt, um zu reifen und sich zu entwickeln. Außerdem helfen sie dem kindlichen Immunsystem, sich zu entwickeln, um Infektionen zu bekämpfen. Darüber hinaus haben wir Bedenken gegenüber einer Fütterung mit industriell hergestellter Säuglingsmilchnahrung in den ersten Wochen nach der Geburt. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass Säuglingsmilchnahrung bei Frühgeborenen die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen erhöht. Die Abwehrkräfte gegen Infektionen und andere Krankheiten sind bei Frühgeborenen noch nicht so ausgereift wie bei termingeborenen Babys.

Die noch unausgereiften inneren Organe, Immunmechanismen und Stoffwechselprozesse von Frühgeborenen sind besonders anfällig für Entzündungen, oxidativen Stress und Nährstoffmangel [18], [48], [50], [51], [53], [341]. Die von Müttern nach einer Frühgeburt gebildete Milch enthält besonders hohe Konzentrationen von viele schützenden Komponenten, die entzündliche Prozesse herunterregulieren (z. B. Lactoferrin und sekretorisches Immunglobulin A, Interleukin 10). Dies gilt insbesondere für das mütterliche Kolostrum und die Übergangsmilch [18], [19], [91]–[93], [95], [96], [99], [148]. Säuglingsmilchnahrung auf Kuhmilchbasis hat auf mehreren Ebenen negative Auswirkungen, dazu gehören eine stärkere und länger anhaltende Durchlässigkeit der Darmwand nach der Geburt, eine unmittelbare Zytotoxizität und Dysbiose [24]–[26], [139], [154], [342], [343].

NICU = Neugeborenen-Intensivstation (Neonatal Intensive Care Unit). ® Rush Mothers’ Milk Club, 2016. Alle Rechte vorbehalten.

16.3. Vorrangige Unterstützung der Initiierung und Aufrechterhaltung der Laktation bei Müttern von Frühgeborenen auf der NICU

Mütter von Frühgeborenen sind mit zahlreichen Herausforderungen konfrontiert, wenn sie die Laktation initiieren und aufrechterhalten wollen, während ihr Kind stationär auf der NICU behandelt wird [27], [163], [164], [165], [166]. Viele dieser Herausforderungen müssen als unabänderlich hingenommen werden, z. B. die gesundheitliche Verfassung der Mutter oder bei der Entbindung aufgetretene Komplikationen. Aber auch das Fehlen einer evidenzbasierten Versorgungspraxis erhöht das Risiko, dass diese vulnerablen Mütter nicht ausreichend Muttermilch bilden [27], [163]–[167]. Die Laktationspflege und -beratung auf der NICU ist ein medizinisches Fachgebiet. Sie sollte von Fachpersonal im Gesundheitswesen erbracht werden, das über Expertise im Bereich der Milchgewinnung mit der Pumpe und anderen Hilfsmitteln verfügt, die das Abpumpen von und die Fütterung mit Muttermilch erleichtern (u. a. Wahl der passenden Brusthaube, Technologien zur Muttermilchanalyse, Milchtransfermessung/Testwiegen, Nutzung von Stillhütchen) [19], [27], [168], [169], [170], [171], [172]. Darüber hinaus benötigen Mütter von NICU-Säuglingen spezifische Informationen und Richtlinien zu eigenen Erkrankungen und verordneten Arzneimitteln, sofern diese für die Bereitstellung und Fütterung von Muttermilch relevant sind [18], [27]. In der Vergangenheit wurden verschiedene Modelle der Laktationsberatung auf der NICU vorgeschlagen; 3 davon wurden in die Praxis umgesetzt, evaluiert und in der Fachliteratur weiterverbreitet:

  • der Rush Mothers’ Milk Club, der eine Laktationsberatung primär auf Peer-Basis anbietet, also von Eltern, die selbst ein NICU-Baby hatten [27], [173], [174], [175], [176]

  • das Nurse Resource Model, in dessen Rahmen die Rolle des NICU-Pflegepersonals auf eine spezialisierte Laktationsberatung ausgedehnt wird [168], [172], [177]

  • das 10-Schritte-Modell der Initiative Babyfreundliches Krankenhaus für NICUs, das auf den Originalkriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) basiert [178]

16.3.1. Abhängigkeit von Milchpumpen

Mütter von Frühgeborenen auf der NICU sind vollständig auf die Milchpumpe angewiesen. Das bedeutet, dass nicht der Säugling, sondern die Milchpumpe die Laktationsprozesse der Brustentleerung und Brustdrüsenstimulation steuert, die von zentraler Bedeutung für die weitere Milchbildung sind [179]. Selbst wenn das Stillen an der Brust auf der NICU eingeleitet und nach der Entlassung beibehalten wurde, bleibt die Mutter zumindest teilweise auf die Pumpe angewiesen, bis der Säugling durchgängig alle Mahlzeiten des Tages effektiv und effizient an der Brust trinkt. Dies ist meist im Alter von 40–44 Wochen post menstruationem der Fall. Bis zu diesem Zeitpunkt steuert die Milchpumpe also maßgeblich die Laktation [179], [180]. Betroffene Mütter brauchen daher Zugang zu einer elektronischen Klinik-Milchpumpe, die effektiv, effizient, komfortabel und einfach zu verwenden ist und bestimmte Funktionen bietet, darunter das Abpumpen beider Brüste gleichzeitig oder nacheinander, variable Saugraten, -rhythmen und -stärken sowie individuell angepasste, vorwärmbare Brusthauben [18], [166], [181], [182], [183], [184], [185], [186], [187], [188], [189], [190], [191], [192]. Diese Kriterien, die zugrunde liegende Evidenz und die spezifischen Empfehlungen zur individuellen Anpassung der Milchpumpentechnologie an den Grad der Abhänigigkeit von der Milchpumpe und an das Laktationsstadium werden an anderer Stelle erläutert [179].

Eine große Hürde besteht für viele Mütter darin, dass gesetzliche und private Krankenversicherungen sowie die staatlichen Ernährungsprogramme nicht immer eine Klinik-Milchpumpe bereitstellen bzw. die Leihgebühr erstatten, selbst wenn der Arzt die Fütterung des NICU-Säuglings mit Muttermilch angeordnet hat [18]. Stattdessen übernehmen sie lediglich die Kosten für preisgünstigere manuelle Pumpen oder elektronische Doppel-Milchpumpen für den Hausgebrauch, die nicht den oben genannten Anforderungen an Effektivität, Effizienz, Komfort und einfache Handhabung gerecht werden und so dazu führen, dass Mütter Schwierigkeiten haben, eine adäquate Milchbildung zu etablieren und aufrechtzuerhalten [179]. In einer Reihe von Studien wurden die Kosten untersucht, die den Familien und Einrichtungen entstehen, wenn VLBW-Säuglinge mit Muttermilch versorgt werden. Im Rahmen von Übersichtsarbeiten wurden die anfänglichen Kosten der Muttermilch-Versorgung mit den Kosten von Krankheiten verglichen, die durch eine Ernährung mit Muttermilch potenziell vermeidbar wären [21], [22], [43], [44], [193], [194]. Alle diese Studien haben ausnahmslos ergeben, dass die Bereitstellung von elektronischen Klinik-Milchpumpen für die Milchgewinnung zu Hause weniger Kosten verursacht als der Erwerb von Spenderinnenmilch oder industriell hergestellter Säuglingsmilchnahrung [21], [43], [44]. Eine belastbare Evidenz spricht demnach dafür, dass die Kosten für die Bereitstellung elektronischer Klinik-Milchpumpen für Mütter von NICU-Säuglingen, die auf das Abpumpen angewiesen sind, von Einrichtungen oder anderen Kostenträgern übernommen werden sollten [179].

16.3.2. Strategien zur Priorisierung der etablierten Laktation bei Müttern, die auf Milchpumpen angewiesen sind

Mütter von NICU-Säuglingen, die auf Milchpumpen angewiesen sind, treffen bei der Initiierung und Aufrechterhaltung der Milchbildung auf bestimmte vorhersehbare Hürden, denen Mütter gesunder, termingerechter Säuglinge nur selten begegnen [27], [164], [165], [171], [179], [195], [196], [197], [198], [199]. Diese Hürden wurden in verschiedenen Einzelstudien untersucht [45],[164], [165], [173], [176], [196]–[200],[201] und in einer aktuellen Übersichtsarbeit beschrieben [179]. Sie lassen sich 3 Phasen der Laktation zuordnen: Initiierung, Beginn der reichlichen Milchbildung und Aufrechterhaltung der etablierten Laktation. Diese Stadien und häufige Hürden werden im Folgenden kurz beschrieben.

Frühe Laktation: Initiierung und Beginn der reichlichen Milchbildung

Wenn die Laktation einsetzt, sind die Tight Junctions im Epithelgewebe der Brust normalerweise geschlossen [202], [203], [204]. Diese Schließung der Blut-Milch-Schranke kann durch verschiedene Faktoren unterbrochen und/oder verzögert werden – durch eine Frühgeburt und/oder komplizierte Geburt [27], [197], [198], [205], [206], eine mangelnde Stimulation durch das babyspezifische Saugmuster [166], einen verspäteten Beginn des Abpumpens [165], [196], eine frühzeitige Anwendung hormoneller Verhütungsmittel [207], [208] oder eine längerfristige Milchgewinnung durch Ausstreichen anstelle einer Milchpumpe [167].

Als Beginn der reichlichen Milchbildung bezeichnet man die Phase vom Einsetzen der sekretorischen Aktivierung bis zum Erreichen einer bestimmten Milchmenge, üblicherweise ≥ 500 ml/Tag [27], [179]. Dieser Übergang markiert den Beginn der hormonellen Steuerung der Laktation [166], [202], [209], [210], [211], [212], [213] durch den vom Saugen ausgelösten Prolaktin-Anstieg [214], [215], [216], [217] und den sogenannten Feedback-Inhibitor der Laktation [210], [218], [219], [220]. Diese Phase ist selbst bei gesunden Müttern und Säuglingen mit vielen Problemen behaftet [18], [166], [202], [221], [222]. Handelt es sich um Mütter von NICU-Säuglingen, die auf eine Milchpumpe angewiesen sind, so kommen weitere erschwerende Faktoren hinzu – erhöhte Stressbelastung, Erschöpfung und Schmerzen bei der Mutter; Unklarheit bezüglich der anzustrebenden Milchmenge; Fehler bei der Wahl/Nutzung der Milchpumpe (z. B. Saugdruck oder Häufigkeit und Dauer des Abpumpens) oder schlecht sitzende Brusthauben [27], [179].

Zugleich wird in diesen Phasen der einsetzenden Laktation und der reichlichen Milchbildung kurz nach der Geburt der Grundstein für die weitere Milchbildungsleistung und -struktur gelegt. Für Mütter mit geringen initialen Milchmengen ist es schwierig oder gar unmöglich, nach Ablauf dieser entscheidenden Phasen noch eine normale Milchbildung zu erreichen [27], [165], [167], [179], [196]. Die vorliegenden Daten sprechen eindeutig dafür, dass das NICU-Personal vorzugsweise in den ersten 14 Tagen nach der Geburt mit proaktiven Maßnahmen versuchen sollte, diese häufigen Probleme zu erkennen bzw. zu verhindern.

In diesen frühen Phasen der Laktation wird eine adäquate Versorgung des Kindes mit Muttermilch vor allem dadurch gefährdet, dass die Mütter nicht ausreichend informiert sind. Sie müssen wissen, dass das Erreichen einer Milchmenge von ≥ 500 ml/Tag innerhalb der ersten 14 Tage nach der Entbindung von entscheidender Bedeutung ist, da in diesem Zeitraum die Laktationsstrukturen programmiert werden. Fast alle Säuglinge auf der NICU, ob unreif geboren oder mit medizinischen/chirurgischen Komplikationen, brauchen in dieser Zeit nur geringe Mengen Muttermilch; ihre Mütter können sie also ausschließlich mit Muttermilch ernähren, auch wenn sie nur geringe Mengen abpumpen. Sobald sich der Zustand des Kindes jedoch bessert und es die übliche Tagesmenge von 150–180 ml Muttermilch pro kg erhält, reicht die Milchmenge der Mutter nicht mehr aus; dieser Punkt ist typischerweise 4–6 Wochen nach der Geburt erreicht [27]. Dieser Mangel an Muttermilch hat seinen Ursprung wahrscheinlich in den Phasen der einsetzenden Laktation und der reichlichen Milchbildung, wenn die Mütter nicht ausreichend darüber informiert werden, welche Milchmengen sie anstreben müssen, um ihr Versorgungsziel zu erreichen [27]. Mütter von gesunden Säuglingen, die termingerecht geboren sind und nach Bedarf trinken, müssen sich über solche Volumenziele keine Gedanken machen, denn der Stillvorgang an sich stellt die weitere Milchversorgung sicher; Mütter von NICU-Säuglingen hingegen müssen den Muttermilchbedarf mit der Milchpumpe simulieren. Und diese Mütter müssen sich auch klarmachen, dass es 2 verschiedene Muttermilch-Volumenziele gibt: zum einen die Milchmenge, die ausreicht, um das Kind ausschließlich mit Muttermilch zu ernähren, wenn es noch wenig trinkt (z. B. nur 100 ml/Tag), und zum anderen die Milchmenge, die erforderlich ist, um eine langfristig ausreichende Milchbildung zu gewährleisten und zu programmieren
(≥ 500 ml/Tag am Ende von LT 14) [27]. Tab. 16.2 gibt einen Überblick über bekannte Kontrollinstrumente und Handreichungen zur Elternaufklärung zu diesem wichtigen Thema.

Tab. 16.2 Kontrollinstrumente für die Muttermilchmenge bei Müttern von NICU-Säuglingen, die auf Milchpumpen angewiesen sind.

Instrument

Zweck

Ziele von Müttern für die Bereitstellung von Muttermilch auf der NICU

benennt und kommuniziert mütterliche Ziele für die Ernährung von NICU-Säuglingen mit Muttermilch (ausschließlich, nicht ausschließlich oder keine Muttermilch) auf wöchentlicher Basis und im Hinblick auf die Fütterungsmethode, die die Mutter bis zur Entlassung ihres Kindes von der NICU erreichen will (nur an der Brust, nur abgepumpte Muttermilch in der Flasche oder eine Mischung aus beidem) protokolliert Veränderungen der Muttermilch-Ernährungsziele im Verlauf des NICU-Aufenthalts und macht das NICU-Fachpersonal auf Mütter aufmerksam, die ihre Ziele möglicherweise nicht erreichen

Instrument zum Assessment des Beginns der reichlichen Milchbildung bei Müttern auf der NICU, die auf Milchpumpen angewiesen sind

kurze Checkliste zur Überprüfung physiologischer Veränderungen bei Einsetzen der Laktation und Beginn der reichlichen Milchbildung bei Müttern, die auf die Milchpumpe angewiesen sind und bei denen das Risiko einer verzögerten Laktogenese besteht erfasst Unregelmäßigkeiten, sodass frühzeitig geeignete Maßnahmen eingeleitet werden können, um langfristige Probleme mit der Milchmenge zu vermeiden

„My Mom Pumps for Me!“ Milchmengen-Protokoll/Tagebuch

praktisches Tagebuch zum Protokollieren der Milchmenge, das NICU-Mütter aktiv einbindet und ihnen und dem Personal einen Überblick gibt, welche Mengen aus der rechten und linken Brust abgepumpt wurden und wie lange die Pumpvorgänge dauerten auf Seiten zum Einfügen können auch persönliche Einträge gemacht und Sticker eingeklebt werden, die besondere Ereignisse für die NICU-Mutter markieren, z. B. die erstmalige Anwendung der Känguru-Methode und der erste Anlegeversuch wird verwendet, um Probleme mit der Milchmenge mittels spezifischer Daten zu erfassen (z. B. abgepumpte Milchmenge in ml, Dauer des Abpumpvorgangs) und zu managen anstelle von subjektiven Beobachtungen (z. B. „meine Milchbildung nimmt ab“)

NICU = Neugeborenen-Intensivstation (Neonatal Intensive Care Unit)

Aufrechterhaltung der etablierten Laktation

Aus mehreren aktuellen Berichten geht hervor, dass zwar immer mehr Mütter von VLBW-Säuglingen ihren Kindern zunächst Muttermilch geben, zum Zeitpunkt der Entlassung aus der NICU jedoch signifikant weniger Mütter ihre Kinder noch ausschließlich oder teilweise mit Muttermilch füttern [20], [163], [199], [223], [224], [225], [226]. Es ist allgemein bekannt, dass sich die Mütter von unreif geborenen und anderen NICU-Säuglingen oft für Muttermilch anstelle von Säuglingsmilchnahrung entscheiden, nachdem sie mit Fachpersonal im Gesundheitswesen darüber gesprochen haben [160]–[163], [227], [228]. Und sie haben in der Regel nicht vor, langfristig zu stillen [160]–[163]. Trotzdem verfehlen die meisten Mütter ihr selbstgestecktes Ziel, zum Zeitpunkt der Entlassung aus der NICU ihre Kinder ganz oder teilweise mit Muttermilch zu ernähren. Es gibt nur wenige evidenzbasierte Erklärungsansätze für dieses Phänomen, das weltweit verbreitet ist [20], [163], [199], [223]–[226], sogar auf NICUs, auf denen die Laktations- und Stillförderung hohe Priorität genießt [20], [27], [163], [199], [223]–[226]. Wenn Mütter die Bereitstellung von Muttermilch beenden, ist dies wahrscheinlich auf mehrere Faktoren zurückzuführen. Hierzu zählen der Aufwand des langfristigen Abpumpens, die Stressbelastung und Müdigkeit der Mutter, der fehlende Zugang zu elektronischen Klinik-Milchpumpen, ein nicht mehr kritischer Gesundheitszustand des Kindes, eine mangelnde Unterstützung durch Angehörige und Freunde sowie widersprüchliche Ratschläge auf der NICU.

Mütter, die auf Milchpumpen angewiesen sind, empfinden häufig auch einen starken Widerwillen gegen den Abpumpvorgang und die Einschränkungen in ihrer Lebensführung, die erforderlich sind, um während des NICU-Aufenthalts ihres Kindes adäquate Milchmengen zu produzieren [45], [164], [176]. Diese persönlichen Faktoren in Verbindung mit Vorkommnissen im Laufe des NICU-Aufenthalts führen bei manchen Müttern zu der Wahrnehmung, dass eine Versorgung mit ihrer Muttermilch zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr so entscheidend wichtig für die Entwicklung ihres Kindes ist wie in der ersten Zeit nach der Geburt. Diese Vorkommnisse auf der NICU treten nicht unbedingt in einer logischen Abfolge ein, weshalb es schwierig sein kann, einen Rückgang der mütterlichen Milchmenge auf ein bestimmtes klinisches Vorkommnis zurückzuführen. Die folgenden Beispiele solcher Vorkommnisse auf der NICU veranschaulichen dieses Phänomen. Wenn der Gesundheitszustand des Kindes nicht mehr kritisch ist und es größere Milchmengen benötigt, reicht das von der Mutter bereitgestellte Milchvolumen nicht mehr aus, um es ausschließlich damit zu ernähren. Darum wird mit Spenderinnenmilch oder industriell hergestellte Säuglingsmilchnahrung für Frühgeborene zugefüttert, und das Kind verträgt dies gut. Wenn die Mutter sieht, dass ihr genesendes Kind wächst, an Gewicht zunimmt und Meilensteine erreicht, während es mit Spenderinnenmilch und/oder Säuglingsmilchnahrung gefüttert wird, fragt sie sich, ob sich das unangenehme und aufwendige Abpumpen wirklich lohnt. Wenn nun die von der Mutter produzierte Milchmenge weiter zurückgeht, liegt das wahrscheinlich daran, dass sie weniger abpumpt und sich mit einer geringeren Milchproduktion zufrieden gibt [45], [163], [176], [229].

Es wird vermutet, dass der Rückgang der Muttermilch-Versorgung bis zur Entlassung aus der NICU überwiegend auf mütterliche Faktoren (z. B. pränatale Intention und Motivation) und weniger auf Faktoren seitens des Kindes (z. B. Körpergewicht oder kritischer Gesundheitszustand) zurückzuführen ist [225]. Klar ist in jedem Fall, dass Aussagen des NICU-Fachpersonals die Entscheidung der Mutter für die Initiierung der Laktation beeinflussen. ForscherInnen gehen allerdings davon aus, dass Mütter zu ihrer vor der Geburt gefassten Absicht zurückkehren, das Kind mit Säuglingsmilchnahrung zu ernähren, wenn sie erleben, wie aufwendig es ist, über Wochen eine adäquate Milchmenge bereitzustellen, und zugleich sehen, wie ihr Kind mit Spenderinnenmilch oder Säuglingsmilchnahrung wächst und gedeiht [163], [230], [231]. Es bedarf weiterer Forschung, um Strategien zu entwickeln und zu testen, welche die frühe Kommunikation rund um die Versorgung von NICU-Säuglingen mit Muttermilch auf die Aspekte der Selbstwirksamkeit und des langfristigen Gesundheitsnutzens für Mutter und Kind ausweiten. Eine weitere Priorität ist die Entwicklung von Milchpumpen, die die Effizienz (d. h. die benötigte Abpumpdauer pro Tag) für betroffene Mütter optimieren, ohne Abstriche bei der Effektivität, dem Komfort und der einfachen Handhabung zu machen.

16.3.3. Zusammenfassung – Priorisierung der Initiierung und Aufrechterhaltung der Laktation

Mütter von NICU-Säuglingen, die auf Milchpumpen angewiesen sind, treffen bei der Initiierung und Aufrechterhaltung der Laktation auf zahlreiche Hindernisse, denen Mütter von gesunden, termingerechten Säuglingen nicht begegnen. Diese Hindernisse machen die Betreuung durch spezialisierte NICU-LaktationsberaterInnen erforderlich. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die Zeit kurz nach der Geburt, also die Phasen des Einsetzens der Laktation und des Beginns der reichlichen Milchbildung – hier erhalten junge Mütter oft nicht die richtigen Ratschläge und Hilfsmittel, was sich wiederum negativ auf die langfristige Milchproduktion auswirkt. Obwohl eine belastbare Evidenz dafür vorliegt, wie sich viele dieser Probleme lösen lassen, wird dies aus wirtschaftlichen oder ideologischen Gründen nicht routinemäßig umgesetzt. Forschungsprioritäten bestehen in der Aufrechterhaltung der einmal etablierten Laktation bis zur Entlassung aus der NICU sowie in der Entwicklung effizienterer elektronischer Klinik-Milchpumpen, damit das Abpumpen für Mütter von NICU-Säuglingen, die für lange Zeit auf die Milchpumpe angewiesen sind, nicht zu belastend ist.

16.4. Management der Fütterung mit Muttermilch auf der NICU

Eine Reihe von Studien liefert eine Evidenzbasis zu den Best Practices bei der Gewinnung, Lagerung, Handhabung und Fütterung von Muttermilch auf der NICU [19], [27], [169], [170], [232], [233]. Die meisten dieser Ergebnisse wurden jedoch bisher nicht in umfassende Muttermilch-Ernährungsprogramme speziell für NICU-Säuglinge eingearbeitet. Dieser zögerliche Transfer aus der Forschung in die Praxis ist der Tatsache geschuldet, dass die wissenschaftlichen Kenntnisse des NICU-Fachpersonals über Muttermilch unzureichend sind und Einrichtungen zu wenig in Produkte investieren, welche Best Practices im Bereich der Fütterung mit Muttermilch unterstützen. Der folgende Abschnitt erläutert die vorliegende Evidenz und Strategien zum Management der Variabilität abgepumpter Muttermilch und Grundsätze zum sicheren Umgang mit Muttermilch auf der NICU.

16.4.1. Variabiliät der abgepumpten Muttermilch auf der NICU

Die Zusammensetzung der Muttermilch, die für die Ernährung von NICU-Säuglingen abgepumpt wird, weist eine erhebliche intra- und interindividuelle Variabilität auf. Hierzu wurden bereits zahlreiche Studien durchgeführt [18], [234], [235], [236], [237], [238], und eine neuere Übersichtsarbeit beschreibt ausführlich, wie diese variable Zusammensetzung in der klinischen Praxis erkannt werden kann und wie damit umzugehen ist [19]. Die 3 Hauptgründe für eine klinisch relevante Variabilität in der Zusammensetzung der abgepumpten Muttermilch auf der NICU sind das Stadium der Laktation, der Völlegrad der Brust unmittelbar vor der Milchgewinnung und der Grad der Brustentleerung beim Abpumpen [19]. Ein grundlegendes Verständnis dieser Aspekte kann dazu beitragen, die meisten Wachstums- und Nahrungstoleranzprobleme im Rahmen der Muttermilch-Ernährung auf der NICU zu beheben.

Stadium der Laktation

Die Zusammensetzung der Muttermilch ein und derselben Frau verändert sich im Verlauf der verschiedenen Laktationsstadien erheblich [19]. Das Kolostrum, das gebildet wird, bevor sich die parazellulären Durchgänge im Epithelgewebe der Brust schließen, enthält fast ausschließlich entwicklungsfördernde und schützende Proteine mit hohem Molekulargewicht. Hierzu zählen zahlreiche Wachstumsfaktoren, Immunglobuline, Zytokine, Lactoferrin, Lysozym, entzündungshemmende und infektionsabwehrende Komponenten (z. B. lebende Zellen, probiotische Muttermilchoriginäre Bakterien und Oligosaccharide) [84], [97], [99], [105], [107], [144], [239], [240]. Damit ähnelt die Zusammensetzung des Kolostrums eher der des Fruchtwassers als der von reifer Muttermilch [83], [239], [241]. Im Gegensatz zu reifer Muttermilch enthält Kolostrum nur Spuren von Casein und Laktose, jedoch relativ viel Natrium [239]. Eine Untersuchung des Muttermilch-Transkriptoms hat ergeben, dass im Kolostrum- und der Übergangsmilch vermehrt Immunproteine enthalten sind und in der Milch späterer Laktationsphasen vermehrt nutritive Proteine [148]. Wenn sich zu Beginn der sekretorischen Aktivierung (Milcheinschuss) die Tight Junctions im Epithelgewebe der Brust schließen, verändert sich die Zusammensetzung der Muttermilch drastisch; der Laktosegehalt steigt und die Natriumkonzentration sinkt [239]. Der Gesamtproteingehalt der Muttermilch bleibt im ersten Monat der Laktation bei allen Müttern hoch, besonders jedoch bei Müttern von Frühgeborenen, da deren Milch einen erhöhten Gehalt entwicklungsfördernder und schützender Proteine aufweist [88], [91]–[93], [97], [142].

Das Kolostrum ist äußerst wichtig für NICU-Säuglinge, die einen unreifen oder unzureichend entwickelten Verdauungstrakt oder eine beeinträchtigte Immunabwehr aufweisen oder bei denen das NEC-Risiko erhöht ist [18], [19], [47]. Die zahlreichen Wachstumsfaktoren im Kolostrum arbeiten synergistisch, stimulieren und beschleunigen das Wachstum und die Differenzierung des Epithelsaums im Darm, wirken als Katalysator für den Verschluss der Tight Junctions in der Darmwand und fördern möglicherweise selektiv das Wachstum anderer Organe [72]–[75], [91], [92], [242], [243], [244], [245], [246]. Sekretorisches IgA, Lactoferrin und andere bioaktive Komponenten sorgen für einen Barriereschutz und dämpfen Entzündungs- und oxidative Stressreaktionen [87], [119], [242], [244]–[246]. Spezifische kolostrale Zytokine kommen temporär hinzu und verlieren sich dann wieder, was darauf hindeutet, dass die zeitliche Abfolge der Kolostrumaufnahme von großer physiologischer Bedeutung für den Säugling ist [18], [247]. Daher sollte bei der Gewinnung, Etikettierung und Lagerung von Kolostrum auf der NICU darauf geachtet werden, dass es in der Abfolge gefüttert werden kann, in der es von der Mutter abgepumpt wurde (mögliche Vorgehensweisen sind an anderer Stelle beschrieben) [18], [19], [27].

Mehrere nicht-randomisierte und eine randomisierte Studie haben ergeben, dass Kolostrum sicher und vorläufig wirksam oropharyngeal verabreicht werden kann [42], [248], [249], [250]. Das Kolostrum sollte zuerst gefüttert werden, unter Steigerung der gefütterten Menge gemäß NICU-Protokoll. Dem Kolostrum sollten keine Zusätze bovinen Ursprungs hinzugefügt werden, da diese die Bioverfügbarkeit der schützenden Komponenten der Muttermilch beeinflussen [47]. Hier geht es insbesondere um das Lactoferrin, ein stark infektionsabwehrendes und entzündungshemmendes Zytokin, das im Kolostrum und der Übergangsmilch nach einer Frühgeburt in höchster Konzentration enthalten ist und durch exogene Eisenzusätze in seiner Aktivität gehemmt wird [88], [244], [251], [252], [253], [254], [255]. Die Anreicherung von Muttermilch, die bei den meisten VLBW-Säuglingen zur Standardversorgung gehört, sollte in der Phase, in der Kolostrum gefüttert wird, so lange wie möglich zurückgestellt werden. Dies ermöglicht dem empfindlichen, unreifen Darmtrakt des Säuglings maximales Wachstum, die bestmögliche Entwicklung der Darmflora und einen optimalen Schutz [19].

Völlegrad der Brust unmittelbar vor der Milchgewinnung

Bei gesunden, reif geborenen Säuglingen, die ausschließlich gestillt werden, sind die Unterschiede im Hinblick auf die täglich insgesamt getrunkene Milchmenge, die Zahl der Stillmahlzeiten pro Tag und die Menge der aus beiden Brüsten jeweils getrunkenen Milch (auch bei ungleich produktiven Brüsten) erstaunlich groß [256], [257], [258]. Obwohl derartige Schwankungen normal sind, können sie auf der NICU zum Problem werden, denn die dort behandelten Säuglinge stehen in der Regel unter Flüssigkeitsrestriktion, haben einen hohen Kalorienbedarf und neigen zu unreifebedingter Nahrungsintoleranz [19]. Der Gesamtkaloriengehalt von abgepumpter Muttermilch wird maßgeblich dadurch bestimmt, wie voll die mütterliche Brust unmittelbar vor der Milchgewinnung ist [256]. Bei einem hohen Völlegrad wird grundsätzlich eine größere Menge Muttermilch gewonnen, die aber im Vergleich zur Milch aus einer weniger vollen Brust einen geringeren Fettgehalt, weniger Kalorien sowie ein höheres Kalorien/Laktose-Verhältnis aufweist [19], [256]. Im Gegensatz zu Müttern gesunder Säuglinge, die nach Bedarf des Kindes stillen, planen NICU-Mütter das Abpumpen in ihren sonstigen Tagesablauf ein. Dabei können lange zeitliche Abstände entstehen, damit die Mutter z.B. durchschlafen oder zur Arbeit gehen kann. Dies wiederum führt beim darauffolgenden Abpumpen zu einer hohen Milchmenge mit einem geringen Kalorien-, einem relativ niedrigen Fett- und einem hohen Laktosegehalt [19].

Bei reif geborenen Säuglingen wird diese fettärmere Muttermilch, die nach einem längeren Intervall gewonnen wird, durch den höheren Fettgehalt der Muttermilch ausgeglichen, die im Laufe des Tages aus der nicht ganz vollen Brust entnommen wird [256]–[258]. Bei einem NICU-Säugling dagegen kann die bei einem einzigen Abpumpvorgang gewonnene Muttermilch mit ihrem niedrigen Kalorien- und Fett- und hohen Laktosegehalt mengenmäßig für mehrere Mahlzeiten nacheinander im Tagesverlauf ausreichen [19]. Die klinischen Folgen dieses NICU-typischen Szenarios sind eine langsame Gewichtszunahme und gelegentliche Symptome einer Nahrungsintoleranz, was oft dazu führt, dass mit Säuglingsmilchnahrung zugefüttert wird oder exogene Muttermilch-Supplemente mit höherem Nährstoffgehalt zugesetzt werden [19]. Dieses Problem lässt sich ganz einfach verhindern bzw. beheben, indem die Eltern entsprechend aufgeklärt, Muttermilch-Tagebücher geführt und Krematokrit-Messungen durchgeführt werden [19], [27], [236], [237].

Grad der Brustentleerung beim Abpumpen

Der Fett- und Kaloriengehalt von Muttermilch steigt im Laufe eines Still- bzw. Abpumpvorgangs stark an – zu Beginn des Vorgangs fließt die fettarme Vordermilch, gegen Ende die fettreiche Hintermilch [19], [236], [237], [259]. Der Fettgehalt der Muttermilch ist allerdings nicht streng in 2 Zustände unterteilt, sondern steigt vielmehr im Verlauf eines Milchgewinnungsprozesses kontinuierlich immer weiter an [259]. Mütter, die Milchpumpen verwenden, können die Milchgewinnung aus der Brust selbst beobachten – die Flussrate sinkt stetig, d. h. die Milch fließt im Laufe des Abpumpvorgangs mit zunehmendem Fettgehalt immer spärlicher [19]. Viele Mütter beenden das Abpumpen, bevor die fettreiche Muttermilch fließt, weil sie sehen, dass die Flussrate im Vergleich zur anfänglichen Milchejektion immer weiter sinkt. Um dies zu vermeiden, müssen Mütter angewiesen werden, so lange abzupumpen, bis sie 1–2 Minuten lang keinen Tropfen Muttermilch mehr sehen. Eine standardisierte Abpumpdauer (z. B. 10–15 Minuten) entspricht nicht dem aktuellen Stand der Forschung zu den individuell unterschiedlichen Milchflussraten und Lipidgehalten. Ein anderes mögliches Szenario besteht darin, dass Mütter bei einem einzelnen Vorgang mehr Milch abpumpen als in den verwendeten Behälter passt und daher die während eines einzigen Vorgangs abgepumpte Milch in mehreren verschiedenen Behältern gelagert wird. Das führt dazu, dass die Muttermilch in den jeweiligen Behältern einen sehr unterschiedlichen Fett- und Kaloriengehalt aufweist. Auf der NICU werden jedoch meistens alle Muttermilch-Behälter als gleichwertig betrachtet und ohne Unterscheidung an die Säuglinge verfüttert. Klinische Fallstudien deuten außerdem darauf hin, dass der unterschiedliche Fett- und Kaloriengehalt von abgepumpter Muttermilch nach unvollständiger Entleerung der Brust das Wachstum und die Nahrungstoleranz des Säuglings beeinflussen könnte [19].

16.4.2. Sicherer Umgang mit Muttermilch auf der NICU

Die wenigsten NICU-Säuglinge sind in der Lage, sich ausschließlich durch Trinken an der mütterlichen Brust zu ernähren. Daher muss die Muttermilch gewonnen, gelagert und dem Kind per Sonde (Gavage) verabreicht werden, bis es effektiv und effizient an der Brust trinken kann. Jeder dieser Handhabungsschritte wirkt sich auf die Nährstoffe und bioaktiven Bestandteile in der Muttermilch aus und ist mit dem Risiko von Verunreinigungen und mikrobieller Besiedlung verbunden [260]. Die übergeordnete Priorität für die Muttermilchfütterung auf der NICU besteht daher darin, durch Best Practices sicherzustellen, dass der Nährstoffgehalt und die biokativen Komponenten der Muttermilch erhalten bleiben und dem Kind verfügbar gemacht werden – während das Risiko einer Kontamination gesenkt wird [19]. Dieser Abschnitt betrachtet die Evidenz zum Thema Fütterung mit frischer versus tiefgefrorener oder pasteurisierter Muttermilch, Richtlinien zur Pflege von Milchpumpen und Muttermilch-Behältern sowie Best Practices der Sondenfütterung mit Muttermilch.

Frische versus tiefgekühlte Muttermilch

Wenn NICU-Säuglinge mit frisch abgepumpter, also nicht zwischenzeitlich gekühlter oder tiefgekühlter Muttermilch ernährt werden, bleiben die Nährstoffe und bioaktiven Komponenten der Muttermilch optimal erhalten und die mikrobielle Besiedelung beschränkt sich auf ein Minimum [19], [47]. Frisch abgepumpte Muttermilch ist dank der Bioaktivität der darin enthaltenen lebenden Zellen, die Bakterien phagozytieren, eine außerordentlich robuste Substanz. Sie lässt sich nach der Gewinnung problemlos bis zu 4 Stunden bei Raumtemperatur aufbewahren [261]. Die meisten Bestandteile der Muttermilch bleiben auch bei einer Kühlung (auf 4 °C) erhalten, und Muttermilch ohne Supplement kann nach der Gewinnung über mindestens 96 Stunden gekühlt gelagert werden, ohne dass eine signifikante Veränderung der Zusammensetzung oder Keimbelastung zu erwarten ist [262]. Wird Muttermilch tiefgekühlt (–20 °C), bleiben viele bioaktive Komponenten zwar teilweise erhalten, doch lebende Zellen werden vollständig abgetötet (darunter Stammzellen und Makrophagen, die potenzielle Krankheitserreger eliminieren) [261]. Hinzu kommt, dass die Membranstruktur der Milchfettkügelchen durch das Tiefkühlen zerstört und dadurch das gründliche Durchmischen der Muttermilch nach dem Auftauen erschwert wird [262]. Darüber hinaus werden die Lipasen in der Muttermilch beim Einfrieren nicht deaktiviert, sodass in aufgetauter Muttermilch die Konzentration freier Fettsäuren oft höher und der pH-Wert potenziell niedriger ist als in frischer Muttermilch [259], [264]. Nach dem Einfrieren muss die Muttermilch aufgetaut und erwärmt werden, bevor sie verfüttert werden kann. In mehreren Studien wurde untersucht, ob diese Verarbeitungsschritte das bakterielle Wachstum in zuvor bereits kolonisierter Muttermilch begünstigen, insbesondere wenn zum Aufwärmen Wasser statt trockener Hitze verwendet wird [264], [265], [266]. Die Pasteurisierung von Muttermilch hingegen tötet zwar die meisten Bakterien und Viren ab, reduziert aber die Konzentration und/oder Bioaktivität vieler klinisch bedeutsamer Muttermilch-Komponenten erheblich oder zerstört diese vollständig. Dies betrifft u.a. die Mikroflora der Muttermilch. Daher wird von der standardmäßigen Anwendung dieses Verfahrens bei der Milch der eigenen Mutter auf der NICU abgeraten [23], [135], [267], [268], [269]. Die aktuelle Evidenzbasis spricht also in vielfacher Hinsicht dafür, NICU-Säuglinge vorzugsweise mit frischer, nicht zuvor tiefgekühlter Milch zu ernähren und als zweitbeste Option auf tiefgekühlte (und wieder aufgetaute und erwärmte) Muttermilch zurückzugreifen [18], [19], [47], [270].

Lagerung von Muttermilch

Im NICU-Setting ist gekühlte und tiefgekühlte Muttermilch grundsätzlich in Kühl-/Tiefkühlschränken von Industriequalität zu lagern, die unter kontinuierlicher Überwachung und Temperaturkontrolle stehen und an ein zentrales Monitoringsystem angeschlossen sind, das Alarm schlägt, wenn die Sicherheit der Muttermilch gefährdet ist. Es ist jedoch keine Seltenheit, dass die Eltern von NICU-Säuglingen aufgefordert werden, ihre Muttermilch zu Hause zu lagern, da die Klinik über keine geeigneten Lagerkapazitäten verfügt (eine Folge von fehlenden Investitionen in die NICU). Dies bringt jedoch Gefahren für das Kind und die Einrichtung mit sich, da die Lagerungsbedingungen bei den Familien keinerlei Qualitätskontrolle unterliegen. So wurde z. B. bekannt, dass manche Familien ihre abgepumpte Muttermilch im Winter im Kofferraum ihres Autos aufbewahrten, oder aber bei Freunden oder Verwandten, nachdem sie zuvor bei sommerlichen Temperaturen mehrere Stunden mit dem öffentlichen Personennahverkehr unterwegs gewesen waren. Dieses grundlegende Sicherheitsproblem der unkontrollierten Lagerungsbedingungen lässt sich ganz einfach umgehen, indem Muttermilch nicht von den Familien zu Hause gelagert wird.

Pflege von Milchpumpen, Zubehör und Behältern zur Aufbewahrung von Muttermilch

Praktisch alle Mütter von NICU-Säuglingen gewinnen ihre Muttermilch mit Hilfe einer Milchpumpe. Diese Pumpen und die dazugehörigen Sammelbehälter müssen hygienisch sauber gehalten werden, um das Risiko eines Befalls mit Muttermilchoriginären Bakterien zu minimieren [271]. Im Gegensatz zu den elektronischen Milchpumpen älterer Bauart, von denen immer wieder Infektionsausbrüche auf der NICU ausgingen [272], [273], sind moderne elektronische Klinik-Milchpumpen grundsätzlich auf die Nutzung durch mehrere Frauen ausgelegt und mit Sicherheitsvorkehrungen ausgestattet, die eine Übertragung von Bakterien zwischen den Müttern verhindern. Die Außenflächen der Pumpe und alle Flächen, die unmittelbar mit dem Pumpensystem in Berührung kommen, müssen allerdings bei einem Wechsel der Benutzerin immer gründlich desinfiziert werden. NICU-Mütter können die Milchpumpe unmittelbar vor der Nutzung selbst desinfizieren, sofern sie hierin ausreichend geschult sind und an der Pumpe ein gut sichtbarer Erinnerungshinweis angebracht wurde (Abb. 16.1). Milchpumpen für den persönlichen Gebrauch, bei denen es sich nicht um Klinikmodelle handelt, sollten nicht von mehreren Müttern abwechselnd benutzt werden, insbesondere wenn die abgepumpte Milch für immungeschwächte NICU-Säuglinge bestimmt ist [271].

Abb. 16.1

Abb. 16.1 (a) Beispiel für eine laminierte Karte, mit der Mütter auf der NICU daran erinnert werden, die Außenfläche der Milchpumpe vor Gebrauch zu desinfizieren. (b) Ein Mitglied des Pflegepersonals zeigt der Mutter die an der Pumpe befestigte Erinnerungskarte und erklärt ihr das Desinfektionsprozedere. (® Rush Mothers’ Milk Club, 2016. Alle Rechte vorbehalten.)

Auch das Zubehör der Milchpumpe (z. B. Schlauchleitungen und Muttermilch-Sammelbehälter) sollte nicht von mehreren Müttern gemeinsam benutzt werden, außer wenn es zwischen den Anwendungen in einer entsprechenden Einrichtung der Klinik gründlich sterilisiert wurde. Auf den meisten NICUs erhalten Mütter heute Milchpumpen-Sets, die für eine einzelne Anwenderin bestimmt sind, und es wird von ihnen erwartet, dass sie diese selbst hygienisch sauber halten. Um dies sicherzustellen, sollte die NICU die Mutter nicht nur mit den notwendigen Hilfsmitteln versorgen (z. B. einem standardisierten Reinigungsmittel), sondern ihr auch zeigen, wie das Set richtig gereinigt wird, und ihr eine bebilderte Erinnerungshilfe aushändigen (Abb. 16.2, Abb. 16.2 Fortsetzung). Um die Gefahr von Verunreinigungen gering zu halten, ist das Abpumpen in einen kombinierten Sammel- und Aufbewahrungsbehälter eine ausgezeichnete Alternative zum Umfüllen der Muttermilch aus einem Behälter in einen anderen. Vorsicht ist jedoch geboten, wenn die Menge der aus einer Brust abgepumpten Muttermilch die Aufnahmekapazität des Behälters übersteigt. Sofern nicht anders abgesprochen, würde die Mutter in diesem Fall mehrere Behälter nacheinander befüllen, mit steigendem Fett- und Kaloriengehalt der Muttermilch [19]. Kürzlich wurden in einem Artikel Richtlinien zur Dekontamination von Milchpumpen-Sets im klinischen und häuslichen Umfeld veröffentlicht; diese können als hervorragende Grundlage für Richtlinien und Verfahrensweisen auf der NICU dienen [271].

Abb. 16.2

Abb. 16.2 Beispiel für eine Handreichung zur Elternaufklärung, die eine Unterweisung durch das Klinikpersonal in der richtigen Pflege des Milchpumpen-Sets ergänzt. (® Rush Mothers’ Milk Club, 2016. Alle Rechte vorbehalten.)

Abb. 16.2 Fortsetzung

Abb. 16.2 Fortsetzung

Die NICU sollte Müttern eine ausreichende Menge von sterilen, lebensmittelgeeigneten Behältern zur Verfügung stellen, in denen sie ihre Muttermilch sammeln und aufbewahren können. Diese Behälter sollten auch für das NICU-Personal benutzerfreundlich sein, vor allem wenn die Muttermilch-Fütterungen auf Station durch das Pflegepersonal vorbereitet werden. Insbesondere sollte der Deckel des Behälters einfach abzunehmen und aufzusetzen sein, ohne dass der Deckel oder die Muttermilch kontaminiert werden. Die Behälter sollten so robust sein, dass sie während der Lagerung nicht durchstochen oder beschädigt werden können. Zudem sollten die Etiketten zur Kennzeichnung gut auf der Oberfläche haften. Des Weiteren sollte das Pflegepersonal in der Lage sein, die Muttermilch gründlich zu durchmischen und die für die jeweilige Mahlzeit vorgesehene Milchmenge mit einer sterilen Spritze zu entnehmen. Das Programm Rush Mothers’ Milk Club [19] verwendet Behälter in verschiedenen Größen (11 ml für Kolostrum sowie 60, 120 und 240 ml), um den Lagerraumbedarf zu minimieren und zugleich unterschiedlichen Muttermilchvolumina gerecht zu werden. Es sind auch größere Aufbewahrungsbehälter verfügbar, in denen abgepumpte Milch über 24 Stunden gesammelt werden kann; auch diese Praxis ist nachweislich sicher [238]. Muttermilch für NICU-Säuglinge sollte keinesfalls in handelsüblichen Kunststoffbeuteln gesammelt oder gelagert werden, die nicht steril und/oder nicht lebensmittelgeeignet sind [274]. Aber auch Muttermilch-Beutel in Lebensmittelqualität sind auf der NICU problematisch, weil sich die Muttermilch in diesen Beuteln nur schwer gleichmäßig durchmischen lässt (da sich die Fette an Falten im Beutel anheften). Zudem lässt sich die Keimfreiheit während der Entnahme nur schwer aufrechterhalten [274].

Routinemäßige Kultivierung von Muttermilchproben mit Bakterien

In den 1970er und 1980er Jahren wurde in mehreren originären Forschungsarbeiten dokumentiert, dass Muttermilch auf der NICU eine potenzielle Quelle bakterieller Kontamination und/oder des Bakterienwachstums darstellte [272], [273], [275], [276], [277], [278], [279]. Als mögliche Verbreitungswege der Bakterien wurden die Hände der Mutter, kontaminierte Milchpumpen samt Zubehör und Aufbewahrungsbehältern, die Vorbereitung der Mahlzeiten durch das Pflegepersonal und die Erwärmung im Wasserbad identifiziert. Als besonders risikoreich erwies sich die kontinuierliche Sondenernährung, bei der (bereits kolonisierte) Muttermilch erwärmt und über Stunden auf Raum- bzw. Inkubatortemperatur gehalten wurde [280]. Es war zwar allgemein bekannt, dass gesunde, termingeborene Säuglinge beim Stillen große Mengen Bakterien mit aufnahmen [281], doch aus Sorge um die abwehrgeschwächten Frühgeborenen wurden auf vielen NICUs routinemäßige mikrobiologische Kontrollen der abgepumpten Muttermilch eingeführt [275], [276], [282], [283], [284]. Effektiver lässt sich die Kontamination der Muttermilch allerdings durch eine umfassende Aufklärung und Schulung der Eltern und des Pflegepersonals zur hygienischen Gewinnung, Lagerung und Fütterung von Muttermilch vermeiden [284], [285].

Schanler, et al. [285] haben festgestellt, dass sich das Infektionsrisiko bei extrem unreif geborenen Säuglingen nicht erhöhte, wenn sie Bakterien ausgesetzt waren, die aus der abgepumpten Milch ihrer Mutter kultiviert wurden. Daraus wurde geschlossen, dass routinemäßige mikrobiologische Kontrollen keinen klinischen Nutzen bringen. Diese Ergebnisse decken sich außerdem mit früheren Berichten, denen zufolge es vorkommen kann, dass Mutter und Kind gleichzeitig mit verbreiteten Mikroben in Kontakt kommen. Wenn Mikroben sowohl in der Muttermilch als auch beim Kind isoliert werden, heißt das also nicht zwingend, dass die Mutter die Quelle ist. Somit ist eine routinemäßige Kultivierung der Muttermilch mit Bakterien auf der NICU nicht wissenschaftlich gerechtfertigt. Vielmehr spricht die Datenlage dafür, die NICU-Ressourcen stattdessen in Systeme zur wasserfreien Muttermilch-Erwärmung sowie in industrielle Tiefkühlschränke zu investieren und stärker auf die Aufklärung der Mütter über hygienisches Abpumpen zu setzen.

Optionen für den Umgang mit und die Fütterung von abgepumpter Muttermilch

Oft wird angenommen, dass eine Verunreinigung der abgepumpten Muttermilch vor allem auf das Vorgehen der Mutter bei der Gewinnung und beim Transport zurückzuführen ist. Allerdings gibt es auch auf der NICU zahlreiche mögliche Kontaminationsquellen und Arbeitsschritte, die neue Kontaminanten einbringen oder das Wachstum bereits vorhandener Keime begünstigen können. Beispielsweise wird die Muttermilch nach Eintreffen auf der NICU eingelagert, ggf. aufgetaut, erwärmt, mit exogenen Handelsprodukten angereichert und mittels intermittierender oder kontinuierlicher Sondenernährung oder mit der Flasche gefüttert, bis das Kind selbständig an der mütterlichen Brust trinken kann. Obwohl durch umfassende Evidenz belegt ist, wie jeder dieser Arbeitsschritte optimal vollzogen werden kann, richtet man sich in der Praxis meist eher nach der Gewohnheit und nach Kostengesichtspunkten, was zu großen Unterschieden zwischen verschiedenen NICUs führt [19], [286].

Derzeit sind beim Umgang mit Muttermilch auf der NICU 2 grundsätzliche Vorgehensweisen verbreitet: Die Vorbereitung der Mahlzeit (einschließlich Anreicherung der Muttermilch) erfolgt entweder außerhalb der Einrichtung durch entsprechendes Fachpersonal, das die Milch alle 24 Stunden an die NICU ausliefert [170], [287], oder direkt auf Station durch das NICU-Pflegepersonal selbst [18], [19]. Die Vorteile des ersteren Ansatzes bestehen darin, dass der Umgang mit Muttermilch auf einen kleinen Kreis von Fachpersonen beschränkt ist, wodurch es zu weniger Abweichungen von der standardisierten Praxis kommt; dass nachweislich weniger Verabreichungsfehler auftreten (z. B. Fütterung eines Säuglings mit der Milch der falschen Frau); und dass durch die zentralisierte Einrichtung die Kosteneffektivität gesteigert wird. Wenn dagegen die Muttermilch durch das Pflegepersonal auf Station vorbereitet wird, hat das folgende Vorteile: Die Muttermilch kann je nach individuellem Bedarf zusammengestellt werden (z. B. Kolostrum, kalorienreiche Hintermilch, frische vs. tiefgefrorene Milch), was dem individuellen Säugling zugutekommt; es geht weniger Muttermilch verloren; und exogenes Supplement kann unmittelbar vor der Fütterung der aufgewärmten Muttermilch zugesetzt werden statt bis zu 24 Stunden im Voraus Welche Methode letztlich überlegen ist, ist nicht erwiesen und kann von der Größe der NICU, der Qualifikation des betreuenden NICU-Personals und dem grundsätzlichen Ansatz der NICU für die standardisierte versus individualisierte Fütterung abhängen.

Auftauen und Erwärmen von gelagerter Muttermilch

Gelagerte Muttermilch muss aufgetaut und/oder erwärmt werden, bevor sie gefüttert werden kann. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass das Aufwärmen im Wasserbad ein zusätzliches Infektionsrisiko bei der Muttermilch-Fütterung auf der NICU darstellt [265], [266]. Aus Studien geht hervor, dass die Erwärmung im Wasserbad auch zu unterschiedlichen Temperaturen der gefütterten Muttermilch führt, sodass diese zum Teil erheblich höher oder geringer ist als die Körpertemperatur des Säuglings [264], [288], [289]. Aus Sicherheitsgründen sollte Muttermilch daher grundsätzlich nicht mit Wasser erwärmt werden und die Verabreichungstemperatur sollte bei extrem unreif geborenen Säuglingen etwa der Körpertemperatur entsprechen (bei diesen Kindern wird bekanntlich auch die Verabreichung von nicht vorgewärmtem Sauerstoff oder Blut als ungeeignet erachtet). Bei den kleinsten Säuglingen können die Muttermilch-Mahlzeiten eine Stunde im Voraus vorbereitet und dann in den Inkubator des Säuglings gegeben werden (Abb. 16.3). Diese Technik gewährleistet eine wasserlose Erwärmung auf eine physiologische Temperatur. Eine randomisierte klinische Studie zur Erwärmung von Muttermilch mit einem kommerziellen wasserlosen Muttermilch-Aufwärmgerät hat, verglichen mit einem selbst konstruierten Wasserbad, ergeben, dass das wasserlose Aufwärmgerät ein sicheres und effektives Mittel zum Auftauen und Erwärmen von Muttermilch auf der NICU darstellt [264]. Aus Kuhmilch hergestelltes Supplement sollte der Muttermilch nach dem Aufwärmen und unmittelbar vor der Fütterung zugesetzt werden, um die Auswirkungen auf die bioaktiven Komponenten der Muttermilch gering zu halten und einen starken Anstieg ihrer Osmolalität zu vermeiden.

Abb. 16.3

Abb. 16.3 Ein Mitglied des Pflegepersonals hat die 2-stündliche Bolus-Mahlzeit für den Säugling vorbereitet und gibt sie ca. 1 Stunde vor der Fütterung in den Inkubator, damit sie (ohne Wasserbad) annähernd Körpertemperatur annehmen kann. (® Rush Mothers’ Milk Club, 2016. Alle Rechte vorbehalten.)

Anreicherung von abgepumpter Muttermilch

Bei extrem unreif geborenen Säuglingen wird die Muttermilch vor der Fütterung zumeist mit einem exogenen Produkt in Pulver- oder flüssiger Form angereichert, das Makro- und Mikronährstoffe in hoher Konzentration enthält [290]. Obwohl vielfach darauf hingewiesen wurde, dass Muttermilch-Supplemente für diese Patientengruppe ungeeignet sind [291], ist eine Indikation für die Supplementierung häufig dennoch gegeben, wenn der Säugling nur einen Bruchteil der durchschnittlichen täglichen Milchmenge trinken kann, die seine Mutter produziert [19]. Zwischen einer Unzulänglichkeit der Muttermilch per se und dem Problem einer zu geringen Trinkmenge zu unterschieden, ist von großer Bedeutung für NICU-Mütter – denn auch wenn sie ermuntert werden, Muttermilch bereitzustellen, wird ihnen bisweilen vermittelt, dass ihre Milch inadäquat für ihr Kind sei. Es ist weitestgehend unstrittig, dass extrem unreif Geborene zusätzliches Protein, Kalzium, Phosphor und andere Nährstoffe brauchen. Jedoch gibt es noch keinen Konsens darüber, wann mit dieser Supplementierung begonnen und wann sie beendet werden sollte [290]. Ein Schlüsselaspekt ist hierbei, dass die handelsüblichen Supplemente bovinen Ursprungs Auswirkungen auf die ernährungsphysiologische Integrität und die Bioaktivität der Muttermilch-Komponenten haben [47], [119], [251], [292], [293], [294], [295], [296], [297], und dass viele dieser Muttermilch-Komponenten vor NEC schützen [19], [47].

Aus klinischer Sicht erscheint es sinnvoll, mit der Einführung von Supplementen auf Kuhmilchbasis zu warten, bis die ausschließliche enterale Ernährung mit Muttermilch fest etabliert ist und die Baseline-Lipidkonzentration der Muttermilch 55–60% der Gesamtkalorien erreicht hat [19]. Ein anderer Standpunkt ist jedoch, dass extrem unreif geborene Säuglinge unmittelbar nach der Geburt einen ausgeprägten Nährstoffmangel aufweisen, insbesondere einen Mangel an Proteinen, der mit langfristigen Verzögerungen der neurologischen Entwicklung verbunden sein könnte [291], [298]. Obwohl dieser Standpunkt rein auf Beobachtungsstudien beruht [298] und sich in einer randomisierten Studie kein Nutzen einer proteinreichen Supplementierung während des NICU-Aufenthalts gezeigt hat [140], ist die früh einsetzende und lange anhaltende Anreicherung, insbesondere mit Proteinen bovinen Ursprungs, weltweit zu einer gängigen Praxis geworden [127], [291], [299], [300].

Ein vielversprechender neuer Ansatz ist die Herstellung eines Supplements auf reiner Muttermilchbasis, bestehend aus konzentrierten Proteinen und anderen Komponenten der Muttermilch. Bei solchen Supplementen auf Muttermilchbasis wurde bereits nachgewiesen, dass sie die Zusammensetzung und biologische Aktivität von Muttermilch aufrechterhalten und zusätzliche Makro- und Mikronährstoffe liefern, die extrem unreif geborene Säuglinge brauchen [129], [297]. Der Hauptnachteil von Supplementen auf Muttermilchbasis besteht darin, dass sie die Milch der Mutter verdrängen, da sie bei den ersten enteralen Fütterungen extrem unreifer Säuglinge über 50% des Nahrungsvolumens ausmachen können. Pragmatisch betrachtet wird mit Supplementen auf Muttermilchbasis die Muttermilch durch ein pasteurisiertes Spenderinnenmilchprodukt ersetzt [1], [2], [8]. Die kurz- und langfristigen Auswirkungen der verschiedenen Ernährungsansätze müssen im Rahmen von randomisierten klinischen Studien untersucht werden, um die beste Art der Muttermilch-Anreicherung bei extrem unreif geborenen Säuglingen zu ermitteln [290].

Frequenz der Sondenfütterung mit abgepumpter Muttermilch

Es ist umfassend belegt, dass die Muttermilch-Fütterung mittels Sonde intermittierend statt kontinuierlich erfolgen sollte. Diese wissenschaftlichen Belege werden jedoch von KlinikerInnen oftmals ignoriert. Diese geben an, dass die kontinuierliche Fütterung seltener mit Apnoe- und Bradykardie-Episoden einhergeht als die intermittierende. Bei einer langsamen Infusion bzw. kontinuierlichen Sondenfütterung bleiben Muttermilch-Lipide in der Spritze und im Sondenschlauch haften, sodass die abgegebene Muttermilch erheblich weniger Lipide und Kalorien enthalten kann als dies ursprünglich der Fall war [155], [301], [304]. Besonders ausgeprägt kann dieser Effekt sein, wenn anstelle von frischer Muttermilch tiefgefrorene und wieder aufgetaute Muttermilch verwendet wird [303]. Im Verlauf von 24 Stunden können dabei beträchtliche Lipidverluste entstehen, die sich auf die Gewichtszunahme und Nahrungstoleranz des Kindes auswirken können. Daher sollte stets versucht werden, die Dauer einer Sondenmahlzeit so kurz zu halten, wie es ohne Sicherheitsbedenken möglich ist, insbesondere bei extrem unreif geborenen Kindern, deren Wachstum und Nahrungstoleranz besonders anfällig für die beschriebenen Defizite sind. In direktem Gegensatz dazu steht die nicht evidenzbasierte Auffassung, dass eine langsame Sondenfütterung sicherer sei. Bei sehr kleinen Frühgeborenen (z. B. < 1250 g) kann es aus physiologischer Sicht von Vorteil sein, kleinere Mengen Muttermilch per intermittierender Sondenernährung alle 2 Stunden zu füttern. Damit wäre auch das Problem des Lipidverlusts gelöst, das mit der langsamen, kontinuierlichen Muttermilch-Sondenfütterung einhergeht [305]. Als Hauptargument gegen die Fütterung von kleinen Volumina in kurzen Abständen wird jedoch die Arbeitseffizienz des Pflegepersonals vorgebracht – die Kostenersparnis durch eine seltenere Fütterung wird also möglicherweise höher bewertet als die physiologische Stabilität und Nahrungstoleranz extrem unreif geborener Kinder [305].

Ein weiterer problematischer Aspekt der Muttermilch-Ernährung mittels langsamer Sondenfütterung liegt darin, dass sich die bereits in der Muttermilch vorhandenen Bakterien im Laufe der Infusion immer weiter vermehren [280]. Je nach Dauer der kontinuierlichen Sondenfütterung kann die Menge der Bakterien bedenklich werden, vor allem wenn die Muttermilch zuvor eingefroren war und dadurch ihre die Phagozytose fördernden Eigenschaften vermindert sind [19]. Wenn eine sehr langsame Sondenfütterung unbedingt erforderlich ist, sollte vorzugsweise frische (nicht eingefrorene) Muttermilch verwendet werden, um in bereits kolonisierter Muttermilch eine optimale bakteriostatische bzw. bakterizide Aktivität zu gewährleisten.

16.4.3. Zusammenfassung – Management der Fütterung mit Muttermilch

Die Best Practices zum Management der Muttermilch-Fütterung auf der NICU wurden in zahlreichen Forschungsarbeiten beschrieben und in Übersichtsarbeiten zum aktuellen Stand der Wissenschaft zusammengefasst. Diese Best Practices basieren auf Wissen – und entsprechendem Handeln – bezüglich der Variabilität von abgepumpter Muttermilch, die auf der NICU gefüttert wird. Die Säuglinge sollten, wann immer möglich, mit frischer statt mit tiefgefrorener oder pasteurisierter Muttermilch gefüttert werden. Insbesondere sollte die Milch der leiblichen Mutter nicht routinemäßig pasteurisiert werden. Abgepumpte Muttermilch sollte auf der NICU grundsätzlich in industriellen Kühl- und Tiefkühlschränken gelagert werden, die temperaturkontrolliert und manipulationssicher sind. Zudem sind Vorgehensweisen zu implementieren, die sicherstellen, dass die Milchpumpen, Auffang- und Aufbewahrungsbehälter den hygienischen Standards entsprechen. Muttermilch sollte vor der Fütterung auf der NICU nicht im Wasserbad erwärmt werden, und jegliches Supplement sollte erst unmittelbar vor der Fütterung zugesetzt werden. Und nicht zuletzt sollte eine Sondenernährung möglichst in intermittierender statt in kontinuierlicher Form erfolgen, vor allem bei extrem unreif geborenen Säuglingen.

16.5. Das Stillen an der Brust auf der NICU

Im Hinblick auf das Stillen an der Brust auf der NICU existieren sehr unterschiedliche Ansätze, die oft eher auf Tradition, Ideologie – oder auch schlicht auf der praktischen Durchführbarkeit – basieren als auf wissenschaftlicher Evidenz [27]. So behaupten manche NICU-KlinikerInnen noch immer, dass das Trinken an der Brust für kleine Frühgeborene anstrengend oder die genaue Messung der beim Stillen aufgenommenen Milchmenge unmöglich sei, obwohl das Gegenteil bewiesen ist [306], [307], [308], [309], [310]. Andere NICUs beharren auf dem ideologischen Ansatz, das Fläschchen zu verbannen und nur mit alternativen Methoden zu füttern, obwohl keine Evidenz vorliegt, dass diese Vorgehensweise förderlich für das Stillen an der Brust, die Entwicklung des Säuglings und/oder die Zufriedenheit der Eltern mit dem Fütterungsprozedere ist [178]. Aus praktischer Sicht muss die Mutter zum Stillen an der Brust auf der NICU körperlich anwesend sein, was die ausschließliche Stillernährung vor allem in solchen Ländern erschwert, in denen es keinen bezahlten Mutterschaftsurlaub und ähnliche soziale Unterstützungsmaßnahmen gibt. Um einer Mutter dazu zu verhelfen, dass sie ihr Kind während seines NICU-Aufenthalts stillen kann, müssen Pflege- und Stillberatungspersonal viel zusätzliche Zeit investieren und besondere Kompetenzen mitbringen – hier wird jedoch häufig als erstes der Rotstift angesetzt, wenn Budgetkürzungen für NICUs im Raum stehen. Bisweilen hören Mütter auch, mit Flaschenfütterung würde ihr Kind schneller aus der NICU entlassen, und sind deshalb dem Stillen an der Brust abgeneigt. Dies kommt insbesondere dann vor, wenn sie widersprüchliche Informationen dazu erhalten, ob bzw. wann ihr Kind zum Trinken an der Brust bereit ist, wie die verschiedenen Stilltechniken aussehen und wie Stillhilfen eingesetzt werden, die NICU-Kinder aufgrund ihrer Unreife und/oder aus medizinischen/chirurgischen Gründen oftmals brauchen [27], [169].

16.5.1. Mütterliche Ziele und Erwartungen

Entgegen der allgemeinen Annahme ist es nicht so, dass jede NICU-Mutter, die Muttermilch abpumpt, am liebsten an der Brust stillen würde. Eine von den National Institutes of Health geförderte prospektive Kohortenstudie mit 352 VLBW-Säuglingen hat ergeben, dass während des frühen NICU-Aufenthalts (in den ersten 14 Tagen nach der Geburt) der Großteil der Mütter das Ziel hatte, ihr Kind bei Entlassung ausschließlich (62,9%) oder teilweise (33,9%) mit Muttermilch zu ernähren; nur 3,2% gaben an, sie wollten ausschließlich Säuglingsmilchnahrung füttern [163]. Von den Frauen, die ihrem Kind Muttermilch geben wollten, beabsichtigten jedoch nur 10,6%, das Kind ausschließlich an der Brust zu stillen, und 8,3% wollten ihr Kind ausschließlich mit abgepumpter Muttermilch füttern (also nicht an der Brust trinken lassen). Die restlichen 81,2% gaben an, dass sie ihr Kind während des NICU-Aufenthalts und nach der Entlassung sowohl stillen als auch mit der Flasche füttern wollten [163]. Diese Daten unterstreichen, wie wichtig es ist, Protokolle und Ansprache individuell auf die Stillziele der Mutter zuzuschneiden, anstatt nach demselben Schema für alle Fälle vorzugehen. Gleichzeitig sind manche NICU-Säuglinge zu einer sicheren oralen Nahrungsaufnahme nicht in der Lage, sei es aufgrund von Fehlbildungen, chirurgischen Eingriffen und/oder Folgeerkrankungen der unreifen Geburt [169], [311], [312]. In jedem Fall sollte so gut wie irgend möglich dafür Sorge getragen werden, dass auch eine Muttermilch-Fütterung ohne direktes Trinken an der Brust für NICU-Familien zu einem ganz besonderen, geschätzten Erlebnis wird. Gemäß den Erkenntnissen früherer Studien bereitet es NICU-Müttern unabhängig von der Art der Fütterung große Freude, wenn ihr Kind ihre Muttermilch gut annimmt und dadurch wächst und gedeiht [162], [171], [200], [201], [311], [312], [313], [314].

16.5.2. Entwicklungsbasierte Schritte zum Aufbau der Stillbeziehung

Die möglichen entwicklungsbasierten Vorgehensweisen beim Aufbau der Stillbeziehung mit Frühgeborenen auf der NICU waren Gegenstand mehrerer Übersichtsarbeiten [27], [200], [315], [316], [317], [318], [319], deren zentrale Erkenntnisse nachstehend zusammengefasst sind. Bei sehr kleinen Säuglingen mit besonders kritischem Gesundheitszustand empfehlen die ExpertInnen nahezu einhellig, mit Haut-zu-Haut-Kontakt zu beginnen [27], [172], [320], [321], [322]. In zahlreichen Studien wurde nachgewiesen, dass dieser erste Entwicklungsschritt des Haut-zu-Haut-Kontaktes vielfältige physiologische Vorteile für Frühgeborene und ihre Mütter mit sich bringt und deshalb auf NICUs weltweit als Standard gelten sollte [323]. Es gibt auch Belege dafür, dass NICU-Keime beim Haut-zu-Haut-Kontakt vom Säugling auf die Haut und Atemwegsschleimhäute der Mutter übertragen werden, die daraufhin über das entero-mammäre Sytem Antikörper gegen diese Keime bildet [18], [324]. In diesem Stadium sollten Mütter dazu angehalten werden, während des Abpumpens ihr Kind zu halten oder zumindest zu berühren. Zudem sollten die Mütter mit der oropharyngealen Gabe von Kolostrum beginnen, sobald die ersten Tropfen austreten [27], [42], [248], [249].

Hinführen an die Brust – erste Anlegeversuche

Nach der Extubation des Frühgeborenen kann mit dem non-nutritiven Saugen an der Brust begonnen werden; d. h. mit einem ersten Anlegen, das eher dazu dient, das Kind auf den Geschmack zu bringen, als es mit Nahrung zu versorgen. Untersuchungen haben ergeben, dass der Atemschutzreflex beim non-nutritiven Saugen (oder auch wenn geringe Milchmengen fließen) nicht ausgelöst wird, da die aufgenommenen Mengen so winzig sind [325], [326], [327], [328] [329]. Dieses Prinzip kann sich die Mutter zunutze machen, indem sie zunächst ihre Brust durch Abpumpen entleert und dann den kleinen Säugling (selbst wenn er noch CPAP-Beatmung oder Sauerstoff mit hoher Flussrate bekommt) an die Brust anlegt, damit er ihre Muttermilch „probieren“ kann (Abb. 16.4). Sie kann auch einen Tropfen Milch auf die Brustwarze ausstreichen, sodass das Kind die Muttermilch schmecken und non-nutritiv saugen kann. Idealerweise findet parallel zu diesen ersten Stillansätzen die intermittierende Sondenfütterung statt, sodass Schmecken, Saugen und Fütterung zeitlich zusammenfallen [318]. Es ist zwar bisher nicht erwiesen, dass der Säugling dadurch das Trinken an der Brust erlernt, aber in jedem Fall lernt die Mutter, ihr Kind zu positionieren, seinen Kopf und Nacken zu stützen und Muttermilchtropfen auszustreichen [27], [318], [319].

Abb. 16.4

Abb. 16.4 Nachdem die Mutter ihre Brust mit der Milchpumpe fast vollständig entleert hat, wird das Kind an die Brust angelegt, um die Muttermilch zu riechen und zu schmecken, kurz bevor bzw. während es seine Sondenfütterung erhält. (® Rush Mothers’ Milk Club, 2016. Alle Rechte vorbehalten.)

Übergang zum nutritiven Saugen an der Brust

Beim Übergang zum nutritiven Saugen, also zur Ernährung durch das Trinken an der Brust, pumpt die Mutter vor dem Anlegen des Säuglings nach und nach immer weniger Milch ab, sodass das Kind lernen kann, das Schlucken und Atmen zu koordinieren [27], [318], [319]. Mehrere Studien haben gezeigt, das die physiologische Stabilität von Frühgeborenen beim Stillen größer ist, als bei der Flaschenfütterung, wobei die untersuchten Frühgeborenen bei beiden Fütterungsmethoden als ihre eigene Kontrollgruppe fungierten [306]–[308], [330]. Es gibt weder Evidenz dafür, dass Kinder erst lernen müssen, effektiv aus der Flasche zu trinken, bevor man sie an das Stillen heranführen kann, noch dafür, dass das Gestationsalter allein ein Prädikator dafür ist, ob sicheres Trinken an der Brust möglich sein wird [27], [318], [319]. Nachdem mit dem Anlegen begonnen wurde, begrenzt das NICU-Personal oft die Häufigkeit und Dauer der einzelnen Stillvorgänge aufgrund von Bedenken, dies könnte zu Erschöpfung oder negativen Auswirkungen auf das Wachstum führen. Diese Bedenken basieren nicht auf Evidenz, zumal die physiologische Stabilität des Kindes auf der NICU permanent kontrolliert wird. Wichtig ist in der Übergangsphase von Sonden- auf Stillfütterung die Ausrichtung an einem bedarfsorientierten Fütterungsschema, bei dem Flaschenfütterungen eingeführt werden, nachdem das Stillen an der Brust etabliert ist [27], [172], [316], [331], [332], [333].

Messung der beim Stillen getrunkenen Milchmenge

Während des Übergangs zum Stillen nach Bedarf ist es oft wichtig zu wissen, wie viel Muttermilch der Säugling an der Brust getrunken hat, damit sein Flüssigkeitshaushalt ausgeglichen bleibt und das Wachstum aufrechterhalten wird. Die Messung der getrunkenen Milchmenge kann durch Testwiegen erfolgen; hierbei wird der Säugling in identischer Bekleidung und unter gleichen Bedingungen jeweils vor und nach dem Stillen auf einer zuverlässigen elektronischen Waage gewogen [309], [310], [334], [335], [336]. Diese Methode der Milchtransfermessung ist extrem genau, wenn sie vom NICU-Personal oder den Eltern richtig durchgeführt wird [309], [310], [334], [335]. Obwohl häufig angenommen wird, dass das Testwiegen durch klinische Indizes und Assessment Tools ersetzt werden könnte, geben diese Instrumente die getrunkene Milchmenge nicht präzise wieder [309], [334], [337]. Selbst wenn Mütter und LaktationsexpertInnen einen Stillvorgang mit einem dieser Instrumente genau gleich bewerten, steht die ermittelte Punktzahl (Score) dennoch in keiner Beziehung zur tatsächlich getrunkenen Milchmenge [309], [334], [337]. Eine einfache Faustregel für die klinische Praxis lautet: Wenn die aufgenommene Milchmenge für die aktuelle Versorgung des Säuglings nicht von Bedeutung ist, muss sie auch nicht ermittelt werden; wenn sie dagegen von Bedeutung ist, sollte man testwiegen und sich nicht auf ungenaue Scoring-Methoden verlassen, die nicht evidenzbasiert sind.

16.5.3. Physiologische Unreife

Frühgeborene bleiben beim Trinken an der Brust physiologisch stabil, nehmen aber möglicherweise eine unzureichende Milchmenge auf, wenn sie ausschließlich gestillt werden, selbst wenn die Mutter mit der Milchpumpe ausreichend Muttermilch gewinnen kann [180], [223], [224], [309], [314], [334], [338]. In einer randomisierten klinischen Studie ermittelten Mütter im 1. Monat nach der Entlassung aus der NICU die getrunkenen Milchmengen durch präzises Testwiegen zu Hause [180]. Alle Mütter bildeten zum Zeitpunkt der Entlassung aus der NICU genug Milch, um ihre Säuglinge zu ernähren, und hatten vor, ausschließlich zu stillen. Jedoch waren die Säuglinge nicht in der Lage, die gesamte verfügbare Muttermilch an der Brust zu trinken (Abb. 16.5). Stattdessen mussten die Mütter die restliche Muttermilch täglich abpumpen und ihren Kindern mit der Flasche geben. Nach der Entlassung aus der NICU tranken die Säuglinge von Woche zu Woche größere Milchmengen an der Brust, bis sie schließlich in einem durchschnittlichen Alter von 42 Wochen PM ausschließlich gestillt wurden. Diese Beobachtung legt nahe, dass wahrscheinlich eher der Reifegrad des Säuglings als die mangelnde Übung seitens Mutter und Kind dafür verantwortlich ist, wenn das Kind durch ausschließliches Stillen rund um die Uhr nicht effektiv und effizient Muttermilch aufnehmen kann [27], [180].

Abb. 16.5

Abb. 16.5 Mittlere täglich getrunkene Milchmenge an der Brust und aus der Flasche, gemessen bei 24 Frühgeborenen nach Entlassung aus der NICU in einem durchschnittlichen Alter von 36±2 Wochen PM. Die Grafik zeigt, dass Säuglinge erst in einem Alter von 40–44 Wochen PM in der Lage sind, effektiv an der Brust zu trinken, auch wenn sie jeden Tag Zugang zu einer ausreichenden Menge an Muttermilch haben. (® Rush Mothers’ Milk Club, 2016. Alle Rechte vorbehalten.)

Die unzureichende Milchaufnahme an der Brust bis zum Alter von 40–44 Wochen PM ist primär darauf zurückzuführen, dass sich ein reifer Saugdruck beim Trinken (der unerlässlich ist, um die Brustwarze in die richtige Form zu bringen und zu halten und um Muttermilch austreten zu lassen) später entwickelt als der Expressionsdruck [27], [179]. Ein unreifer Saugdruck führt dazu, dass das Kind beim Stillen häufig abrutscht und neu angelegt werden muss. Die Saugschwäche wird durch die verhaltensneurologische Unreife noch verstärkt, denn Säuglinge, die bei der Entlassung aus der NICU immer noch unreif sind, schlafen kurz nach Beginn des Stillens schon wieder ein und nehmen daher nur minimale und unzureichende Milchmengen auf [319]. Aus einer Flasche mit einem handelsüblichen Sauger hingegen kann die ganze Mahlzeit nur durch Expression entnommen werden; daher trinken viele Frühgeborene aus der Flasche oft größere Milchmengen als an der Brust [327]. Viele Frühgeborene benötigen daher eine Überbrückungsphase von der Entlassung aus der NICU bis zu dem Zeitpunkt, an dem sie physiologisch reif genug sind, ausschließlich gestillt zu werden. Diese Phase kann mehrere Wochen dauern, insbesondere in Ländern, in denen der NICU-Aufenthalt möglichst kurz gehalten wird [27], [180]. Stillpositionen, die den Kopf, Nacken und Rumpf des Frühgeborenen optimal stützen (Abb. 16.6), extradünne Silikon-Brusthütchen (Abb. 16.7) und das Testwiegen zählen zu den Mitteln und Methoden der Stillunterstützung, die in dieser Zeit typischerweise zum Einsatz kommen [309], [310], [334], [335], [339], [340].

Abb. 16.6

Abb. 16.6 Stillpositionen, die den Kopf und Nacken des Kindes stützen, können dazu beitragen, den schwachen intraoralen Saugdruck zu kompensieren. (® Rush Mothers’ Milk Club, 2016. Alle Rechte vorbehalten.)

Abb. 16.7

Abb. 16.7 Extradünne Brusthütchen können zum Ausgleich des schwachen intraoralen Saugdrucks beitragen und so dem unreifen Säugling das Trinken an der Brust erleichtern. (® Rush Mothers’ Milk Club, 2016. Alle Rechte vorbehalten.)

Eine ineffektive und ineffiziente Brustentleerung beim Stillen kann auch die Regulierung der Laktation beeinträchtigen. Viele Mütter müssen weiter abpumpen, um die Milchbildung aufrechtzuerhalten, bis ihr Kind ausschließlich gestillt werden kann [179]. So erreichten die Kinder in der in Abb. 16.5 dargestellten Studie nach und nach eine ausreichende Muttermilch-Trinkmenge und konnten später ausschließlich gestillt werden, weil bis dahin die mütterlichen Brustdrüsen durch Abpumpen mit einer elektronischen Klinik-Milchpumpe stimuliert wurden [27], [180].

Die wissenschaftlichen Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen physiologischer Unreife und dem effektiven und effizienten Trinken an der Brust sind mit vielen Praktiken und Maßnahmen unvereinbar, die bei gesunden termingeborenen Säuglingen und ihren Müttern gebräuchlich sind. Die mit den Familien vorgenommene Planung für das Stillen nach der Entlassung aus der NICU (also im häuslichen Umfeld) muss von dem Leitgedanken getragen sein, dass unreif geborene NICU-Kinder nicht einfach eine kleinere Version von gesunden, voll ausgetragenen Kindern darstellen. Den Familien muss klar sein, dass die Schwierigkeiten des Frühgeborenen beim effektiven, effizienten Trinken an der Brust nicht allein dadurch gelöst werden, dass es aus der NICU entlassen wird (und somit nicht mehr von seiner Mutter getrennt ist). Dieses Missverständnis kommt am deutlichsten in der Empfehlung zum Ausdruck, dass betroffene Mütter einfach nach Bedarf stillen sollten, dann werde alles gut. Die in Tab. 16.3 aufbereiteten Informationen können verwendet werden, um Familien auf die irreführenden und potenziell gefährlichen Ratschläge vorzubereiten, die sie möglicherweise von Angehörigen und FreundInnen oder auch von Fachpersonal im Gesundheitswesen erhalten, das mit gesunden Stillkindern arbeitet. Die Übersicht in Abb. 16.5 kann Eltern verdeutlichen, wie sich die Milchmengen, die ihr Kind trinkt, nach der Entlassung aus der NICU von Woche zu Woche steigern; das klinische Fachpersonal sollte hier aber auch betonen, dass jedes Kind anders ist und manche diesen Übergang früher vollziehen, andere später. Es wurde auch über Schemata berichtet, wie im heimischen Umfeld ergänzend zum Stillen abgepumpte Muttermilch zugefüttert werden kann, bis ausschließlich gestillt wird [27].

Tab. 16.3 Verbreitete, aber ungeeignete Empfehlungen zum Stillen von Frühgeborenen nach einem NICU-Aufenthalt und geeignete Alternativen.

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Problem

Verbreitete Empfehlungen

Warum ungeeignet?

Geeignete Empfehlungen

Der Säugling schläft kurz nach Beginn des Stillvorgangs ein, mit wenig bis keinem effektiven Saugen bzw. Trinken.

„Dem Baby ist es zu gemütlich.“ „Nehmen Sie ihm die Decke/das Wickeltuch ab, damit es wach bleibt.“ „Lassen Sie es schlafen. Es wird schon aufwachen und trinken, wenn es hungrig ist.“

Schläfrigkeit ist bei Frühgeborenen normal und nicht außergewöhnlich. Das Stillen muss an das erhöhte Schlafbedürfnis angepasst werden. Bei Frühgeborenen droht eine Hypothermie, wenn sie Kältestress ausgesetzt werden. Durch den dadurch erhöhten Stoffwechselumsatz leeren sich die geringen Fettspeicher schnell, was die gesunde Gewichtszunahme gefährdet.

Das Kind sofort anlegen, sobald es aufwacht. Nicht erst die Windel wechseln oder warten, bis es „richtig wach“ ist. Die Eltern beruhigen, dass dieses Verhalten normal ist und dass eventuell vorübergehend ein Zufüttern mit abgepumpter Muttermilch nötig ist

Der Säugling rutscht leicht bzw. häufig von der Brustwarze ab, obwohl er sie zunächst gut erfasst hatte. Das Stillen ist ineffizient; es dauert bis zu 1 Stunde, und die Trinkmenge ist gering. Aus der Flasche trinkt der Säugling aber schnell und große Mengen.

„Das Baby ist ‚faul‘ und hat sich an den Flaschensauger gewöhnt.“ „Das Baby gibt sich beim Stillen nicht genug ‚Mühe‘.“ „Das Baby braucht beim Stillen gar nicht viel zu trinken; es trinkt ja gut aus der Flasche.“ „Das ist ‚Saugverwirrung‘; Sie sollten für die Zufütterung abgepumpter Muttermilch den Becher oder eine sonstige alternative Methode verwenden.“

Dieses Saug- und Trinkverhalten ist bis zu einem Alter von 40–44 Wochen PM ganz normal. Für das Trinken an der Brust muss der Säugling einen hohen Saugdruck erzeugen, und das kann er erst ab einem bestimmten Reifegrad. Beim Trinken aus der Flasche ist kein reifer Saugdruck erforderlich, daher kann das Baby hier schneller und mehr trinken. Mit „Faulheit“ oder „keine Mühe geben“ hat das nichts zu tun.

Stillpositionen wählen, die den Kopf, Nacken und Rumpf des Kindes optimal stützen. Nutzung eines Brusthütchens erwägen, wenn die Positionierung allein das Problem des Abrutschens nicht löst. Müttern ist in dieser Phase davon abzuraten, aufgrund von Erschöpfung auf 3 verschiedene Fütterungsmethoden zurückzugreifen Sie sollten sich Zeit für das Stillen und für die Flaschenfütterung/das Abpumpen nehmen, um die weitere Milchbildung und Trinkmenge zu gewährleisten

Es ist unklar, ob der Säugling beim Stillen eine ausreichende Menge an Muttermilch aufnimmt.

„Jede Mutter macht sich Sorgen, ob ihr Kind genug Milch bekommt. Stillen Sie einfach, wenn das Kind sich meldet, dann passt das schon.“ „Sie pumpen ja viel ab, also bekommt das Baby auch genug Milch.“ „Sie haben sich in der Zeit auf der NICU eine Fixierung auf Zahlen angewöhnt.“ „Sie können die nassen Windeln und Stuhlgänge zählen und darauf achten, wie entleert sich Ihre Brust nach dem Stillen anfühlt.“

Bei Frühgeborenen besteht die Gefahr, dass sie durch ausschließliches Stillen nicht genug Milch bekommen, weshalb betroffene Mütter im Gegensatz zu jenen von gesunden und termingerecht geborenen Babys hier tatsächlich besonders wachsam sein sollten. Wenn beim Abpumpen viel Muttermilch gewonnen wird, heißt das nicht automatisch, dass der Säugling an der Brust ebenso viel Milch bekommt. Zahlen sind auf der NICU und auch in der ersten Zeit nach der Entlassung sehr wichtig, denn der Grenzbereich zwischen genug Muttermilch und zu wenig Muttermilch ist bei Frühgeborenen wesentlich schmaler. Gängige Indikatoren wie nasse Windeln und Stuhlgänge sind bei Frühgeborenen nicht genau genug, um festzustellen, ob die Trinkmengen ausreichend sind.

Die Eltern beruhigen, dass diese Bedenken bei gestillten Frühgeborenen nach der Entlassung aus der NICU völlig normal sind. Auf der NICU Testwiege-Prozeduren implementieren, um die Trinkmenge beim Stillen zu messen, damit die Mutter allmählich lernt, die Fütterung auf das Trinkverhalten des Kindes abzustimmen. Auch nach der Entlassung von der NICU weiter testwiegen, wenn die Mutter es wünscht, um ihr persönliches Muttermilch-Fütterungsziel zu erreichen.

Es besteht der Verdacht, dass der Säugling bei jeder Stillmahlzeit nur eine geringe Menge trinkt.

„Ihr Baby ‚nascht‘ halt gern. Das ist bei vielen Kindern so.“ „Stillen Sie einfach öfter pro Tag, dann bekommt Ihr Baby über den Tag genug Milch.“ „Wecken Sie Ihr Baby gegebenenfalls alle 1 oder 2 Stunden zum Stillen.“

Studien belegen, dass die Mutter mit ihrem Verdacht meist richtig liegt und ihr Kind pro Stillmahlzeit tatsächlich nur geringe Mengen trinkt. Es ist ungesund, Frühgeborene so oft zu wecken; Schlafunterbrechungen führen zu Müdigkeit und verlangsamen das Wachstum. Die Stillzeiten sollten sich nach dem Schlafmuster richten, nicht umgekehrt.

Zusätzlich zum Stillen mit abgepumpter Muttermilch zufüttern, um sicherzustellen, dass der Säugling genug Milch bekommt, bis er in der Lage ist, effektiv und effizient an der Brust zu trinken. Anhand von Abb. 16.5 den Eltern dieses Konzept veranschaulichen.

Die Mutter hat den sehnlichen Wunsch, die Milchpumpen, Brusthütchen, das Testwiegen usw. hinter sich zu lassen und einfach nur an der Brust zu stillen.

„Sie sind jetzt mit Ihrem Kind zu Hause; Sie brauchen das ganze ‚Zeug‘ nicht mehr. Stillen Sie einfach Ihr Baby nach Bedarf.“ „Sie sehen ja, wie viel Milch kommt, wenn Sie abpumpen. Das ist doch ausreichend für Ihr Baby.“ „Sie sollten Ihr Baby so schnell wie möglich vom Brusthütchen entwöhnen; denn Brusthütchen beeinträchtigen die Milchbildung.“

Den Einsatz von Stillhilfen vorschnell zu beenden, bevor das Kind effektiv und effizient an der Brust trinkt, kann sowohl die vom Säugling getrunkene als auch die von der Mutter gebildete Milchmenge beeinträchtigen. Dass mit der Milchpumpe Muttermilch gewonnen werden kann, bedeutet nicht, dass der Säugling in der Lage ist, dieselbe Menge an der Brust zu trinken. Wenn das Brusthütchen weggelassen wird, bevor das Kind einen reifen Saugdruck aufbauen kann, besteht die Gefahr, dass es nicht genug Muttermilch bekommt.

Vor der Entlassung aus der NICU sollte mit den Eltern über dieses Thema gesprochen werden, damit sie darauf vorbereitet sind, wenn sie im heimischen Umfeld solche inadäquaten Ratschläge erhalten. Anhand von Abb. 16.4 schildern, wie fortgesetztes Abpumpen nach der Entlassung aus der NICU für mehr Milchbildung sorgt, als der Säugling allein durch Trinken bewirken könnte, und dass dadurch das ausschließliche Stillen zu einem späteren Zeitpunkt erst ermöglicht wird. Betonen, dass das Brusthütchen weiter verwendet werden sollte, solange das Kind damit mehr Muttermilch trinkt als ohne.

NICU = Neugeborenen-Intensivstation (Neonatal Intensive Care Unit); PM = post menstruationem. ® Rush Mothers’ Milk Club, 2016

16.5.4. Zusammenfassung – Stillen an der Brust

Der entwicklungsbasierte Aufbau der Stillbeziehung umfasst eine Abfolge von Schritten, vom Haut-zu-Haut-Kontakt über Abpumpen mit Kindkontakt und erste Anlegeversuche („Hinführen an die Brust“) bis hin zum nutritiven Saugen an der Brust. Mütter setzen sich in Bezug auf die Muttermilch-Fütterung ganz unterschiedliche Ziele – manche wollen ausschließlich stillen, andere ausschließlich die Flasche geben, und manche eine Kombination aus beidem. Diese Ziele festzulegen ist ein zentraler Bestandteil der Stillberatung auf der NICU. Frühgeborene bleiben während des Stillens physiologisch stabil, trinken aber in der Regel bis zum Alter von ca. 40–44 Wochen PM weniger Muttermilch als sie für einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt und ihr Wachstum benötigen. In der Übergangszeit von der Entlassung aus der NICU bis zum erfolgreichen ausschließlichen Stillen kommen häufig spezielle Methoden und Stillhilfen zum Einsatz, damit Mütter ihre individuellen Ziele für die Muttermilch-Fütterung erreichen können, z. B. Testwiegen, Brusthütchen, Abpumpen zu Hause sowie Flaschen- oder sonstige Fütterungsmethoden.

16.6. Abschließende Zusammenfassung

Bei frühgeborenen Kindern ist die Fütterung mit Muttermilch eine sichere und kosteneffiziente Strategie, mit der zahlreiche Krankheitsrisiken und die damit verbundenen Kosten während und nach dem NICU-Aufenthalt verringert werden können. Der Grad dieser Schutzwirkung ist von der Muttermilch-Dosis abhängig. Für diesen Schutz sind zahlreiche Komponenten der Muttermilch verantwortlich, die eine synergistische Wirkung entfalten. So fördern sie selektiv das Wachstum der sich entwickelnden Organe und schützen diese vor NICU-typischen Belastungsfaktoren wie Entzündung, oxidativem Stress oder Fehl-/Mangelernährung. Spenderinnenmilch verleiht nicht denselben Schutz wie die Milch der leiblichen Mutter, was nicht allein an der Pasteurisierung liegt. Trotz aller vorliegenden Erkenntnisse haben viele Mütter von NICU-Säuglingen Probleme, ihre persönlichen Ziele für das Füttern mit Muttermilch zu erreichen. Ihre Kinder erhalten infolge einer unzureichenden Milchmenge im Verlaufe ihres Lebens eine geringere Gesamtdosis Muttermilch.

Mütter erhalten keine routinemäßige Still- und Laktationsberatung auf dem neuesten Stand der Wissenschaft durch NICU-Fachpersonal, das über spezielle Expertise in den Bereichen Umgang mit Milchpumpen, Strategien bei Einsetzen der reichlichen Milchbildung, Analyse und Modifikation der Muttermilch-Zusammensetzung, Testwiegen sowie Nutzung von Brusthütchen und anderen Stillhilfen verfügt. Für standardisierte Best Practices bei der Stillberatung und Muttermilch-Fütterung auf der NICU spricht eine umfassende Evidenz, doch oft wird hausinternen Präferenzen oder wirtschaftlichen Überlegungen Vorrang eingeräumt. Konkret spricht die wissenschaftliche Evidenz dafür, grundsätzlich frische (d. h. weder tiefgefrorene noch pasteurisierte) Muttermilch zu verwenden, zu Beginn vorzugsweise Kolostrum statt reifer Muttermilch zu füttern und abgepumpte Muttermilch immer in Kühl- und Tiefkühlschränken mit industriellem Standard auf der NICU aufzubewahren. Eine routinemäßige Kultivierung mit Bakterien und Pasteurisierung der Muttermilch sowie das Auftauen und/oder Erwärmen im Wasserbad sind zu vermeiden. Entwicklungsbasierte Ansätze zum Aufbau der Stillbeziehung umfassen den Haut-zu-Haut-Kontakt, das Abpumpen mit Kontakt zum NICU-Säugling, erste Anlegeversuche („Hinführen an die Brust“) und schließlich das nutritive Saugen an der Brust. Evidenz aus aller Welt belegt, dass Frühgeborene bis zu einem Alter von etwa 40–44 Wochen PM Gefahr laufen, beim Trinken an der Brust zu wenig Milch aufzunehmen. Die übergeordnete Priorität für die Optimierung der Muttermilch-Fütterung auf der NICU lautet daher, standardisierte Protokolle und Best Practices zu implementieren und so dafür zu sorgen, dass sich die Evidenz in der NICU-Praxis niederschlägt.

Kernpunkte

  • Alle Säuglinge auf der Neugeborenen-Intensivstation sollten vorzugsweise mit Muttermilch der leiblichen Mutter ernährt werden; hierbei sollte vorrangig auf frische Muttermilch und als nächstbeste Option auf tiefgefrorene Muttermilch zurückgegriffen werden.

  • Die Milch der leiblichen Mutter verringert bei Frühgeborenen nachweislich Risiko und Schwere vieler ernsthafter Erkrankungen, die zu dauerhaften Beeinträchtigungen führen können und hohe Kosten verursachen.

  • Die Schutzwirkung der Muttermilch beruht auf einer Vielzahl von Komponenten, die synergistisch dabei zusammenwirken, die sich entwickelnden Organe selektiv in ihrem Wachstum zu fördern und zu schützen. Der Grad dieser Schutzwirkung verhält sich Studien zufolge direkt proportional zur aufgenommenen Milchmenge.

  • Es sind standardisierte Protokolle und Best Practices erforderlich, um Mütter von Frühgeborenen beim Erreichen der Ziele zu unterstützen, die sie sich für die Ernährung ihres Kindes mit Muttermilch gesetzt haben.

Prof. Paula P. Meier, PhD, RN, FAAN, Professor of Paediatrics and of Women, Children and Family Nursing (vorne, Mitte), ist die Leiterin des Human Milk Research Team der Neonatal Intensive Care Unit an der Rush University, Chicago, und eine führende Wissenschaftlerin auf dem Gebiet der Muttermilch. Das übergeordnete Ziel ihres klinisch basierten interdisziplinären Teams ist es, Hindernisse auszuräumen, die der Ernährung von Säuglingen auf der Neugeborenen-Intensivstation mit möglichst hohen Dosen Muttermilch im Weg stehen. Das Team wurde im Jahr 2000 gebildet und hat Studien zu vielfältigen Themen durchgeführt, vom Darm-Mikrobiom des Frühgeborenen über die Beratung stillender Mütter bis hin zu angepassten Diagnostik-Instrumenten für ein besseres Management von Strategien zur Ernährung mit Muttermilch.

Danksagungen

Die vorliegende Arbeit wurde mit 2 Stipendien der NIH gefördert: NIH R010009 (Meier PI) und NIH R03HD081412 (Patel PI).


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